航空安全:90%事故源于人为因素及其防范之道 一席YiXi 2025-11-15

航空业的规模与安全性:被误解的现实

大家好,我是科学作家瘦驼。在我的职业生涯中,我撰写了许多与航空相关的科幻作品,也因此结识了航空领域的众多专业人士,包括飞机设计师、制造商、飞行员、维修人员、空中管制员、飞行员培训师,甚至还有飞机的销售和拆解人员。飞机最终都会走向拆解的结局,就像人类终将离开世界一样。简而言之,我基本接触了航空工业全生命周期中的所有产业链环节,这让我对航空系统有了更深入的理解——它并非易事,而是令人惊叹的复杂系统。

首先,我们可能不了解航空业,尤其是民航的规模。仅民航飞机就有超过一万架,任何时候都有超过一万架飞机在天上飞行,平均每架民航飞机的载客量是150人。这意味着每时每刻都有超过150万人在空中飞行。这张摄于2019年的图片,记录了当时超过两万架飞机同时在空中飞行的盛况。从飞机的分布,我们也能窥见世界经济、文化和人口的分布。

谈到航空,人们最关心的问题就是飞行是否安全。尤其最近,你可能会看到很多关于航空事故的报道或新闻,算法也会频繁地向你推荐飞机坠毁、空难发生、飞机故障等信息,让人觉得飞行是一件非常危险的事情。然而,事实并非如此。根据国际民航组织(ICAO: International Civil Aviation Organization, 联合国下属的航空管理机构)发布的2024年安全报告,2024年全球共发生10起致命事故,导致296人死亡。这个数字几乎是过去20年全球的平均水平,每年因飞机失事而不幸丧生的人数大概不到300人。虽然今年由于印度航空171空难一次性造成260人死亡,使得情况显得比较糟糕,但与地面交通相比,飞行的安全性依然突出。

我们来对比一下。根据国家统计局发布的2024年中国统计数据,2023年全国因汽车交通事故死亡人数为42,164人,摩托车事故死亡9,034人,拖拉机事故死亡313人,自行车事故(不包括被其他车辆撞击的情况)死亡554人。所以,尽管听起来可怕,但乘坐飞机仍然是世界上最安全的交通方式。

墨菲定律与人为失误:事故的根源

然而,安全并非与生俱来。民航业发展至今已超过百年,早期比现在危险得多。我们来看看墨菲定律(Murphy's Law: 如有任何可能出错的地方,就一定会出错)的由来。墨菲是一位美国航空工程师,他专注于研究飞机座舱的安全设计,尤其是军用飞机的弹射座椅和坠机后的求生方法。他的职业生涯可能不那么光鲜,但他的一句话却比他本人更为著名,以至于人们将其命名为墨菲定律。他从事航空安全研究,因此对“出错”的体会非常深刻。那么,出错到底是由什么原因造成的呢?

我们来看一个案例。1983年7月23日,一架全新的波音767飞机从蒙特利尔飞往埃德蒙顿,在约1万米高空时,两台发动机突然停止工作,飞机完全失去动力,这在当时是极其罕见的。机组人员查看航空地图,发现附近没有任何机场能够支持他们安全降落。此时,一位飞行员回忆起自己年轻时曾是一名军用飞机飞行员,知道附近有一个早已关闭的军用机场,他曾在那里训练过。最终,这架飞机在完全失去动力的情况下,成功滑翔降落在这个废弃机场,机上人员仅有几人受轻伤或重伤,都是在撤离时摔伤的。这架飞机修复后一直服役到2008年才退役,退役后被拆解,其外部的蒙皮(Aircraft Skin: 飞机外部的金属覆盖层)被制成纪念品出售,据说有护身符的作用。

事故调查发现,两台发动机停飞的原因是飞机没有燃油了。进一步调查发现,原来是飞机在上一站加油时,地勤人员犯了错误。他们本应加多少多少公斤的燃油,却加成了多少多少磅(一磅约等于0.45公斤),导致实际加油量不到所需的一半。而其他本应检查燃油量的人员也都没有发现这个错误。这架飞机是新型号,许多操作流程大家都不太熟悉。你看,这里面所有的错误,是不是都与人的因素有关?加油加错了是人的因素,没有检查出来是人的因素,这与飞机本身有关系吗?没有任何关系。

更多人为因素:从燃油泄漏到鸟击应对

大约20年后,吉姆利滑翔机创造的无动力滑翔民航记录被另一架加拿大客机打破。这次事故并非加错燃油,而是两台发动机中的一台发生燃油泄漏。本来,飞机即使一台发动机损坏,也可以依靠另一台安全运行并降落。然而,机长出现了疏忽,他误以为是油表显示错误。他看到油箱燃油减少的速度远超正常,便认为是传感器故障,于是打通了左右油箱,试图调平燃油,结果导致另一侧油箱的燃油也开始泄漏。最终,飞机在大西洋上空1.3万米完全失去动力。飞行员再次发现100公里外有一个小岛上的军用机场,并成功操纵飞机滑翔了100公里,用时20分钟,降落在该机场。机上人员同样仅受轻重伤,都是在撤离时摔伤。

你说发动机漏油是机械因素,对不对?但发动机本不该漏油,这是因为之前的检修中,地勤维修人员没有正确维护发动机,导致了燃油泄漏。而后续又有人为因素,机长判断错误,导致了更严重的后果。当然,这位机长和机组人员后来获得了英雄般的赞誉,因为他们成功创造了飞行安全的奇迹,至今未被民航飞机打破无动力滑翔记录。

我们再看一个著名的案例:2009年1月15日,美国全美航空1549号航班从肯尼迪机场起飞后不久,遭遇一群鸟群撞击,两台发动机全部失效。飞机下方是世界上最繁华的区域,无法找到合适的迫降地点,否则可能造成大量地面伤亡。机长萨利成功地将飞机安全迫降在哈德逊河上,机上所有人员也都安然无恙地逃生。这不仅是机长能力超群,后面的乘务员在紧急情况下指挥大家安全疏散也做得非常出色。

你说这是人为因素还是自然因素?撞鸟是自然因素,但我们有没有想办法减少鸟撞的发生?能否提前探测到鸟群?能否让鸟群远离机场?这里面其实有很多人为可以操作的空间。更重要的是,事故发生后,机组的处置在其中扮演了非常重要的作用。

2024年12月30日,韩国济州航空在务安机场发生了一起空难,情况与萨利机长的事件非常相似,也是在降落时撞鸟。目前的事故调查报告显示如此,但机组的处置与全美航空1549号航班完全不同,导致了两种截然不同的结果:一个机上人员全部安全,另一个则全部罹难。可见,人在其中仍然扮演着非常重要的角色。

9/11事件与安全漏洞的修补

我们再看一个案例。9/11事件是世界民航史上最黑暗的一天,没有之一。它是与民航相关的安全事件中造成伤亡人数最多的一天,也彻底改变了世界格局。大家会说,9/11这种事是人的因素、机械因素还是其他因素?它是人的因素,但如果把它归类到航空安全范畴,这不应该算作人的因素,而应归为不可抗力。没有飞行员、机组或空管的失误,飞机是被劫持的。这与航空公司和航空从业者应该没有关系。

然而,我们能否做出一些改变,让人为因素发挥作用呢?当然可以。例如,机场安检人员是如何让劫机者登机的?能否阻止他们登机?或者,即使他们登机了,能否阻止他们劫持飞机?事实上,9/11事件发生后几天内,许多民航组织就制定了新的法规。例如,规定驾驶舱的舱门必须加固,一旦从驾驶舱内部关闭,外面的人用斧子、锤子、枪都无法打开,从而保证飞机不被劫持。这是一个漏洞被补上了。当然,一个补丁不代表绝对安全,这个漏洞补上了,但同样带来了新的安全风险。例如,如果飞行员想做坏事,把门锁了,外面的人进不去怎么办?对此也有很多关于航空安全事故的讨论。

综合这些情况,我仍然强调,人的因素在其中扮演着非常重要的作用。总的来说,它让飞行安全事故率大大下降,让飞机变得更安全了。那么,民航或航空业中的这些安全常识和经验是如何开始的?我们能从中学习到什么,从而少犯错误呢?

航空安全的五大秘诀

秘诀一:消灭歧义梗

首先是“消灭歧义梗”。大家日常聊天时,用一些歧义梗可能会让生活变得愉快,比如“考试专用内裤”——“子定能行”,每年中考高考时销量可观。但我们绝不能在关键问题上犯这种错误,要力求语言的准确性。有些人有口音,有些人不识字,有些人听错了,这种问题绝不能出现。

最简单的一个例子:你知道26个字母中哪些字母容易混淆、听错吗?比如B和D。当你用“Boy”代替B,用“Dog”代替D时,你就创造了一个与民航航空从业者想出来的办法一样的方案:用一个单词来代替一个字母。因此,在20世纪50年代,国际民航组织(ICAO)和世界银行(World Bank)向全球航空从业者推广了这套字母表:Alpha, Bravo, Charlie, Delta, Echo, Foxtrot, Golf, Hotel, Indian, Juliet, Kilo……它们都是为了让大家容易分辨,又不是那么常用的单词来代替首字母。

数字也一样。民航从业者的数字读法与我们的读法也不同。在0到9这十个数字中,有一个数字的读法特别不一样。在英文中,9的英文怎么读?“Nine”,对吧?但不知道在座有没有人学过德语,德语中“Nine”是什么意思?“不要”。如果万一飞行员或空管中有德国人,他会德语,是不是会听错?怎么办呢?所以,在英语航空从业者中,9读作“Niner”。所以有时你会听到有人说“Niner”,那不是口音不纯正,而是一位飞行员。中国也是如此,我们的中文航空从业者、飞行员,他们读0-9这些数字,也有自己的读法。例如,0不叫0叫“洞”,1不叫1叫“幺”,2不叫2叫“两”,7不叫7叫“拐”。都是把闭口音变成了开口音,这样在语音交流时就不会出错。

秘诀二:好记性不如烂笔头

学校里每个学生都会被告知“好记性不如烂笔头”,你必须把它写下来。对于飞行员来说,则是“好记性不如烂书本”。

我们来看一个同样来自航空事故的例子。1935年10月30日,波音公司一架名为波音299的新飞机在试飞。波音找了一个精英试飞机组,共5人。结果在首飞时就出事了,飞机坠毁,死了两人,其中一位还是经验非常丰富的功勋试飞员。事后调查发现,这架飞机太新,使用了许多新技术,操作流程与之前的老飞机很不一样。飞行员经验丰富,觉得“我身经百战,开这个没问题”,但后来他忘了一个关键流程。这个流程是之前飞机上不存在,但在这架飞机上必须有的。于是飞机就摔了。

痛定思痛,亡羊补牢,怎么办呢?他们想出了一个办法:把整个流程全部做成一张表,你就按照这个单子一项一项地做就行了。每次上飞机,在飞机启动之前要做哪些检查,一项一项地画勾,最终把流程走下来,你的飞机就可以安全地飞、安全地回来。这个东西就叫做检查单(Checklist: 确保所有必要步骤被执行的清单)。我找到的这张就是刚才那架波音299后来成功地变成了一架实用飞机之后的检查单的样子。那架飞机就是二战中赫赫有名的波音B-17轰炸机“空中堡垒”,也是让波音成为百年老店、走到今天非常重要的一款飞机。如果没有B-17,波音肯定不是今天的波音,这是波音第一次大量生产、赚钱的飞机。

今天,飞行员仍然在使用这种检查单。即使你是经验丰富的机长,飞行了数千小时,每次起飞前也必须带着这张卡片(当然,有时卡片已变成iPad),按照上面的内容进行检查。除了这种例行检查单,还有一种“错题本”。我今天带来了一本真实的“错题本”,这就是一本波音737的“错题本”。什么叫“错题本”呢?它叫做快速检查单(Quick Reference Handbook, QRH: 飞行员在紧急情况下快速查阅的操作手册)。

飞机一旦出现异常情况,你碰到难题了该怎么办?老师都会说,你碰到难题就勤练,慢慢就有经验了。确实如此,飞行员在第一时间要根据碰到的情况做一些紧急处置,比如飞机突然冒烟、失去动力、窗户破裂等,他们会有些本能反应。但到底是什么原因造成的?你看到的东西都是现象、表现,它到底什么原因造成的?我能不能去逆转这种情况?这时,他们就会拿出这本小书——“错题本”,然后按图索骥。比如,我看到了座舱高度警报,就翻到第二章第一页,它会告诉你此时该做何种处置,非常好用。

不光是飞行员会用这种东西。2008年,世界卫生组织(WHO)也向全球的外科医生推广了这种方法。对于外科医生来说,在手术室里面碰到的情况与飞行员碰到飞机故障的情况是很接近的:混乱、复杂。手术室里经常会出现各种意外,忘了这个、忘了那个,甚至做完手术忘了把纱布拿出来,这种情况是有的,因为现场很混乱,你不能保证人不犯错误。于是,世界卫生组织在2008年就学习了飞行员的这套东西,推广了一套叫做“手术安全核对表”的检查单,同样需要你一项一项地做检查、一项一项地打勾。它推广的第一年,2008年向全球八家试点医院推广,结果一年之后,这八家医院反馈的数据显示,手术室里面的重大并发症发生率和手术病人的死亡率下降了50%!非常好用。真的,千万别觉得自己水平很高了,就不需要做这种东西。越是那种例行的常规的东西,在一些特殊情况下面越容易犯错误。

最重要的是,做自己的检查单。我可以跟大家分享一下,我家里有很多检查单。有一种检查单叫“出差检查单”,就是一个例行的清单,你出差的时候要带什么东西,不要每次都去想。你就做一张表贴在大衣柜上,每次拿的时候,想到这个拿了吗?打个勾;那个拿了吗?打个勾。然后你就可以轻松地处理你的出差问题。包括小朋友们考试,每到高考的时候,都会有一种新闻上头条:“某某某考生又忘了带准考证。”如果他有这个检查单的话,他不会犯这样的错误。

秘诀三:显眼包

我们来看另外一起空难。1996年10月2日,秘鲁航空603航班,一架波音757,在秘鲁附近的太平洋坠毁,60人死亡。后来找到了飞机残骸,事故原因是飞机表面一个看起来像跑道的小盖子。仔细看,盖子上面贴着胶带。这种胶带是用来修补高速飞机的。地勤维修人员在维修飞机时,如果飞机受了伤,但不是非常重要的所谓非结构性损伤,比如哪里破了个洞,掉了个螺丝,怎么办?就先用胶带贴上,及时修复,不影响飞行。例如,一位外国网友曾拍到一架飞机起飞前,突然一位地勤人员跑过来,在他的发动机上贴了一块胶带。他吓坏了,说“这也能飞?”这其实是合理的操作。

这种我也遇到过。大家注意看飞机的发动机前面有个小翅膀一样的东西,那个根上也贴了好多这种胶带,这是正常的。那么秘鲁航空这架飞机,这个胶带贴得正常不正常呢?也是正常的。因为这架飞机在出事之前的一段时间在维修,它需要停在机场上维修。飞机表面有很多传感器,好多带小窟窿、小洞洞的传感器,需要让气流进去。但你停在那之后,进去的就不只是气流了,有可能进各种各样的小动物,尤其是昆虫,一些蜂特别容易钻进去,而且煤油味、汽油味特别容易吸引一些昆虫钻进去之后有可能会堵住传感器,就导致问题。秘鲁航空的事故发生在1996年10月,而在此8个月前的1996年2月,南北美洲一家公司的一架飞机也坠毁了,他们发现原因就是传感器上的一个风压管被马蜂堵住了。

所以,这就是亡羊补牢嘛,我就贴个胶带上面防止你钻进去。但问题是,它检修完了之后,地勤忘了把这个胶带撕下来了。结果是和马蜂钻进去一样,导致这个传感器完全失去作用,让飞机的飞行电脑完全混乱,最后飞机就摔了。那么这个问题应该怎么解决?就是这个胶带贴在上面太不显眼了,你不仔细看根本看不出来上面贴了个东西。

我们看看现在大家怎么办。这是我今年三月份去法国图卢兹空客总部开会时,他们拖了一架最新的A321 XLR飞机在那里做展示。你看在飞机的驾驶舱的下面有一个方形的红色的盖子,就是刚才我们说的贴胶带的位置。现在大家用醒目的颜色做一个盖子,不在上面粘胶布了。除了这个之外,这是我们空军的U20在珠海航展的现场,这个飞机上有很多很多的红布条。这红布条是干什么的呢?我还带了一个真的来。看这个红布条上写着几个字:“起飞前取下”。它是干啥用的呢?就是解决刚才我们这种问题。你看它每一个红布条不只是红布条,上面一定会带着一个小东西,比如说某一个套、某一个盖子、某一个插销。那东西都很小,很重要,特别容易被人忘。于是呢,在这些容易被人遗忘的地方挂上一个醒目的红布条。说这个飞机如果推出了,正在跑道上滑行,大家可以看到上面有一个红布条没有摘下来,就意味着上面有一个应该摘下来但没有摘下来的东西。为了防止这种情况发生。

下次你坐飞机的时候,如果你坐在窗户的右侧,飞机从廊桥或停机位去往跑道的过程当中,你会发现右边有几个人跟着你,就是我们的地勤大哥。他负责检查飞机,负责把飞机以一个完美的状态送上天。那么这些地勤做的最后一个动作,就是要把红布条举起来。这个什么意思?不是投降,他是在告诉飞行员说:“你看,这个条我是给你摘了的,我没有让你带着红布条飞,我的工作做完了。”

秘诀四:防呆不防傻

什么意思呢?我们来看看具体的例子。也是空难,1994年6月6日,这是终于说到中国的空难了。我们中国原来有一个航空公司叫西北航空,西北航空的2303次航班从西安起飞飞往广州,起飞后不久飞机失控,坠毁在西安郊区的一个村庄,造成160人死亡。这是目前国内死亡人数最多的一次空难。这架飞机是苏联制造的图-154M,它虽然老旧,但一直生产到2013年。不过今天,已经没有多少航空公司在飞它了。这张图片就是这架飞机。

我们来看看这架飞机的驾驶舱。它很复杂,对不对?看起来很凌乱。但关键问题不在驾驶舱。驾驶舱下方有一个电子舱,大部分飞机电子设备都在里面,需要地勤进行维护。这是737的电子舱,它就像一个仓库里的仓库,非常小,里面有很多电子设备。结果,在图-154M的电子舱里,发生了一个致命的错误。这个致命错误非常小:两个插头插反了。这个插头本应该插在这里,却插到了另一个插头上。就是这样一个错误,导致了飞机的故障。

这个问题出在哪里?出在地勤。当我们的飞机维修人员在维修保养飞机时,他们被放进这个狭窄的电子舱,面对无数的街灯、无数的电缆、无数需要检查的东西。结果呢,他就没有注意到两个插头被接反了。因为当时设计师考虑到了这个问题,说你别接反了,一个插头是这个颜色的,另外一个插头是那个颜色的。但是大家想,在这种非常狭小、大家只能用手电筒照着一个很小的区域的地方,大家可能没有注意到它的颜色就插上了。这个就叫防呆设计(Poka-Yoke: 通过设计防止人们无意中犯错的方法)的失效。就是你不能用这种看上去来区分的方式来做这种关键的区分。关键的问题或者有效的问题是什么呢?你让两个插头不能够互相插进去就行了。这两个插头它不一样,对不对?那不就能解决这个问题了吗?你看这些插头,每个插头都不一样,就是你把错误的插头和错误的插头拼在一起的时候,你根本插不进去。这就是一个防呆设计,就防止大家有错误和瑕疵。

事实上,这种防呆设计最早出现在家里。我相信能看懂这张图片的人,至少是90后。你知道这是什么吗?电视机后面,你会看到很多不同的接口,键盘、鼠标、显示器都是不同的接口。这叫做盲插设计,错误的插头和插头不能插在一起。但现在大部分这种盲插设计都被淘汰了。现在是什么样子的呢?一个USB-C,它用于通信,USB-C可以传输电源,可以传输音频、视频和网络。一个插头用于通信,这是新的防呆设计。但在航空领域并非如此。

我们来看看最新的设计。一个空客A350的驾驶舱,对比一下刚才看到的图-154的驾驶舱,你会发现产生了天差地别的差距。首先,它用了更醒目、更直观的大屏幕,还是触屏,去给你交代飞机的关键信息。这里面没有那么多的按钮了,没有那么多的开关了,并且这些屏幕之间还可以互换,换了一块不要紧,我用另外一块顶它也没问题的。这都是重要的安全设计。但重要的问题是,“防呆不防傻”是什么意思呢?这是航空安全界里面经常说的一句话。“呆”是一个人偶尔犯错,防止大家日常可能出现的疏漏,而不是防止人们就真的不知道或者是故意破坏。

秘诀五:多吹彩虹屁

这个是现在最实用的,叫做“多吹彩虹屁”。什么叫“多吹彩虹屁”呢?就是多夸少批评。严肃地说,“多吹彩虹屁”就叫做建立完善的安全文化(Safety Culture: 鼓励承认错误、从错误中学习的组织文化),或者说“完善的差错文化”。你可能不太理解,为什么差错里面还有文化?

你看,这是空客公司图卢兹总部主楼旁边的一栋建筑。这栋建筑叫做空客安全促进中心。天津也有一个安全控制中心。里面有什么呢?里面所有的展品都是飞机犯过的错误。例如,最大的展品就在空客安全促进中心。这是什么?这是2017年9月30日法国航空66号航班,一架A380在飞行,右侧第一个发动机的外部风扇突然脱落了。航空公司和法国航空花了很长时间,在格陵兰岛边缘找到了这些脱落的部件。这就是我们刚才看到的部件。他们为什么要找它?他们要分析原因,对不对?为什么飞着飞着它就坏了呢?我哪个设计出了问题?或者有没有制造的问题?你得知道原因,找出原因来才能够解决这样的安全问题。你看,它没有回避这样的事情。在这个整个博物馆的最后一个地方,就是这个安全促进中心最后的地方,有这么一块牌子,纪念所有因为空客飞机空难死亡的人。

作为重要的全球航空巨头,一个航空客机制造商,它没有回避犯错误,反而鼓励自己的员工把错误拿出来,你只需要把错误拿出来和大家讨论,去复盘,去亡羊补牢,一个错误才能够成为一个让这个系统更安全的契机。所以说最关键的就是所谓的差错文化或者是航空安全文化,叫做承认:承认人人都会犯错,没有人是永远不犯错的人,一定会犯错误,所有的人他都会犯错误。第二,不能因为过度的惩罚使人隐瞒错误。这是很多不管是学校、家庭,还是像这种航空企业最容易犯的问题。说我怎么去避免犯错误?我严加惩罚你犯了错误我罚你。事实证明,整个航空业界这种这么多年来的实现经验证明,这种严厉惩罚的方法是行不通的,只能导致大家隐瞒自己的错误,我犯了错误之后我不敢说。一个好的安全文化或者差错文化是鼓励大家把自己犯的错误说出来。最后要从错误中吸取教训。不管是检查单,还是那些防呆设计,还是整个流程当中的任何一步,都是在充分地调查研究,从错误当中找到真正的归因之后亡羊补牢,才会让整个系统变得更加安全。

我相信这些只是一些非常表面的、非常粗浅的,从航空业里面学到的一些简单的指示。如果你觉得有用,你可以在家里用。例如,我相信你应该先用检查单,先用红布条。例如,容易丢的东西,像一个木头纪念品。此外,从今天开始,大家多用正面管教,尽量地奖励大家做对的东西,而不是惩罚大家做错的东西。犯了错误之后,首先要理解错误本身,然后从错误当中去吸取经验。好了,今天就分享这么多,谢谢大家。

📌 文中提及的人物和组织

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