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area: "society-thinking"
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- 世界银行
- 波音
- 世界卫生组织
date: '2025-11-15'
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- B-17轰炸机
- 空客A321 XLR
- 空客A350
- 图-154M
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speaker: 一席YiXi
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summary: 本文由科学作家瘦驼分享，深入探讨了航空安全的核心挑战——人为因素。通过分析多起航空事故案例，揭示了从加油失误到机长判断错误，再到维修疏忽等各种人为因素如何导致灾难。文章进一步介绍了民航业为提升安全所采用的五大“秘诀”：消除歧义的沟通、强制使用检查单、显眼化关键部件、防呆设计以及建立完善的差错文化。这些原则不仅显著降低了飞行事故率，也为其他高风险行业乃至日常生活提供了宝贵的经验借鉴。
tags:
- checklist-methodology
- culture
- human
- safety
- technology
title: 航空安全：90%事故源于人为因素及其防范之道
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### 航空业的规模与安全性：被误解的现实

大家好，我是科学作家瘦驼。在我的职业生涯中，我撰写了许多与航空相关的科幻作品，也因此结识了航空领域的众多专业人士，包括飞机设计师、制造商、飞行员、维修人员、空中管制员、飞行员培训师，甚至还有飞机的销售和拆解人员。飞机最终都会走向拆解的结局，就像人类终将离开世界一样。简而言之，我基本接触了航空工业全生命周期中的所有产业链环节，这让我对航空系统有了更深入的理解——它并非易事，而是令人惊叹的复杂系统。

首先，我们可能不了解航空业，尤其是民航的规模。仅民航飞机就有超过一万架，任何时候都有超过一万架飞机在天上飞行，平均每架民航飞机的载客量是150人。这意味着每时每刻都有超过150万人在空中飞行。这张摄于2019年的图片，记录了当时超过两万架飞机同时在空中飞行的盛况。从飞机的分布，我们也能窥见世界经济、文化和人口的分布。

谈到航空，人们最关心的问题就是飞行是否安全。尤其最近，你可能会看到很多关于航空事故的报道或新闻，算法也会频繁地向你推荐飞机坠毁、空难发生、飞机故障等信息，让人觉得飞行是一件非常危险的事情。然而，事实并非如此。根据**国际民航组织**（ICAO: International Civil Aviation Organization, 联合国下属的航空管理机构）发布的2024年安全报告，2024年全球共发生10起致命事故，导致296人死亡。这个数字几乎是过去20年全球的平均水平，每年因飞机失事而不幸丧生的人数大概不到300人。虽然今年由于印度航空171空难一次性造成260人死亡，使得情况显得比较糟糕，但与地面交通相比，飞行的安全性依然突出。

我们来对比一下。根据国家统计局发布的2024年中国统计数据，2023年全国因汽车交通事故死亡人数为42,164人，摩托车事故死亡9,034人，拖拉机事故死亡313人，自行车事故（不包括被其他车辆撞击的情况）死亡554人。所以，尽管听起来可怕，但乘坐飞机仍然是世界上最安全的交通方式。

### 墨菲定律与人为失误：事故的根源

然而，安全并非与生俱来。民航业发展至今已超过百年，早期比现在危险得多。我们来看看**墨菲定律**（Murphy's Law: 如有任何可能出错的地方，就一定会出错）的由来。墨菲是一位美国航空工程师，他专注于研究飞机座舱的安全设计，尤其是军用飞机的弹射座椅和坠机后的求生方法。他的职业生涯可能不那么光鲜，但他的一句话却比他本人更为著名，以至于人们将其命名为墨菲定律。他从事航空安全研究，因此对“出错”的体会非常深刻。那么，出错到底是由什么原因造成的呢？

我们来看一个案例。1983年7月23日，一架全新的波音767飞机从蒙特利尔飞往埃德蒙顿，在约1万米高空时，两台发动机突然停止工作，飞机完全失去动力，这在当时是极其罕见的。机组人员查看航空地图，发现附近没有任何机场能够支持他们安全降落。此时，一位飞行员回忆起自己年轻时曾是一名军用飞机飞行员，知道附近有一个早已关闭的军用机场，他曾在那里训练过。最终，这架飞机在完全失去动力的情况下，成功滑翔降落在这个废弃机场，机上人员仅有几人受轻伤或重伤，都是在撤离时摔伤的。这架飞机修复后一直服役到2008年才退役，退役后被拆解，其外部的**蒙皮**（Aircraft Skin: 飞机外部的金属覆盖层）被制成纪念品出售，据说有护身符的作用。

事故调查发现，两台发动机停飞的原因是飞机没有燃油了。进一步调查发现，原来是飞机在上一站加油时，地勤人员犯了错误。他们本应加多少多少公斤的燃油，却加成了多少多少磅（一磅约等于0.45公斤），导致实际加油量不到所需的一半。而其他本应检查燃油量的人员也都没有发现这个错误。这架飞机是新型号，许多操作流程大家都不太熟悉。你看，这里面所有的错误，是不是都与人的因素有关？加油加错了是人的因素，没有检查出来是人的因素，这与飞机本身有关系吗？没有任何关系。

### 更多人为因素：从燃油泄漏到鸟击应对

大约20年后，吉姆利滑翔机创造的无动力滑翔民航记录被另一架加拿大客机打破。这次事故并非加错燃油，而是两台发动机中的一台发生燃油泄漏。本来，飞机即使一台发动机损坏，也可以依靠另一台安全运行并降落。然而，机长出现了疏忽，他误以为是油表显示错误。他看到油箱燃油减少的速度远超正常，便认为是传感器故障，于是打通了左右油箱，试图调平燃油，结果导致另一侧油箱的燃油也开始泄漏。最终，飞机在大西洋上空1.3万米完全失去动力。飞行员再次发现100公里外有一个小岛上的军用机场，并成功操纵飞机滑翔了100公里，用时20分钟，降落在该机场。机上人员同样仅受轻重伤，都是在撤离时摔伤。

你说发动机漏油是机械因素，对不对？但发动机本不该漏油，这是因为之前的检修中，地勤维修人员没有正确维护发动机，导致了燃油泄漏。而后续又有人为因素，机长判断错误，导致了更严重的后果。当然，这位机长和机组人员后来获得了英雄般的赞誉，因为他们成功创造了飞行安全的奇迹，至今未被民航飞机打破无动力滑翔记录。

我们再看一个著名的案例：2009年1月15日，美国全美航空1549号航班从肯尼迪机场起飞后不久，遭遇一群鸟群撞击，两台发动机全部失效。飞机下方是世界上最繁华的区域，无法找到合适的迫降地点，否则可能造成大量地面伤亡。机长萨利成功地将飞机安全迫降在哈德逊河上，机上所有人员也都安然无恙地逃生。这不仅是机长能力超群，后面的乘务员在紧急情况下指挥大家安全疏散也做得非常出色。

你说这是人为因素还是自然因素？撞鸟是自然因素，但我们有没有想办法减少鸟撞的发生？能否提前探测到鸟群？能否让鸟群远离机场？这里面其实有很多人为可以操作的空间。更重要的是，事故发生后，机组的处置在其中扮演了非常重要的作用。

2024年12月30日，韩国济州航空在务安机场发生了一起空难，情况与萨利机长的事件非常相似，也是在降落时撞鸟。目前的事故调查报告显示如此，但机组的处置与全美航空1549号航班完全不同，导致了两种截然不同的结果：一个机上人员全部安全，另一个则全部罹难。可见，人在其中仍然扮演着非常重要的角色。

### 9/11事件与安全漏洞的修补

我们再看一个案例。9/11事件是世界民航史上最黑暗的一天，没有之一。它是与民航相关的安全事件中造成伤亡人数最多的一天，也彻底改变了世界格局。大家会说，9/11这种事是人的因素、机械因素还是其他因素？它是人的因素，但如果把它归类到航空安全范畴，这不应该算作人的因素，而应归为不可抗力。没有飞行员、机组或空管的失误，飞机是被劫持的。这与航空公司和航空从业者应该没有关系。

然而，我们能否做出一些改变，让人为因素发挥作用呢？当然可以。例如，机场安检人员是如何让劫机者登机的？能否阻止他们登机？或者，即使他们登机了，能否阻止他们劫持飞机？事实上，9/11事件发生后几天内，许多民航组织就制定了新的法规。例如，规定驾驶舱的舱门必须加固，一旦从驾驶舱内部关闭，外面的人用斧子、锤子、枪都无法打开，从而保证飞机不被劫持。这是一个漏洞被补上了。当然，一个补丁不代表绝对安全，这个漏洞补上了，但同样带来了新的安全风险。例如，如果飞行员想做坏事，把门锁了，外面的人进不去怎么办？对此也有很多关于航空安全事故的讨论。

综合这些情况，我仍然强调，人的因素在其中扮演着非常重要的作用。总的来说，它让飞行安全事故率大大下降，让飞机变得更安全了。那么，民航或航空业中的这些安全常识和经验是如何开始的？我们能从中学习到什么，从而少犯错误呢？

### 航空安全的五大秘诀

#### 秘诀一：消灭歧义梗

首先是“消灭歧义梗”。大家日常聊天时，用一些歧义梗可能会让生活变得愉快，比如“考试专用内裤”——“子定能行”，每年中考高考时销量可观。但我们绝不能在关键问题上犯这种错误，要力求语言的准确性。有些人有口音，有些人不识字，有些人听错了，这种问题绝不能出现。

最简单的一个例子：你知道26个字母中哪些字母容易混淆、听错吗？比如B和D。当你用“Boy”代替B，用“Dog”代替D时，你就创造了一个与民航航空从业者想出来的办法一样的方案：用一个单词来代替一个字母。因此，在20世纪50年代，**国际民航组织**（ICAO）和**世界银行**（World Bank）向全球航空从业者推广了这套字母表：Alpha, Bravo, Charlie, Delta, Echo, Foxtrot, Golf, Hotel, Indian, Juliet, Kilo……它们都是为了让大家容易分辨，又不是那么常用的单词来代替首字母。

数字也一样。民航从业者的数字读法与我们的读法也不同。在0到9这十个数字中，有一个数字的读法特别不一样。在英文中，9的英文怎么读？“Nine”，对吧？但不知道在座有没有人学过德语，德语中“Nine”是什么意思？“不要”。如果万一飞行员或空管中有德国人，他会德语，是不是会听错？怎么办呢？所以，在英语航空从业者中，9读作“Niner”。所以有时你会听到有人说“Niner”，那不是口音不纯正，而是一位飞行员。中国也是如此，我们的中文航空从业者、飞行员，他们读0-9这些数字，也有自己的读法。例如，0不叫0叫“洞”，1不叫1叫“幺”，2不叫2叫“两”，7不叫7叫“拐”。都是把闭口音变成了开口音，这样在语音交流时就不会出错。

#### 秘诀二：好记性不如烂笔头

学校里每个学生都会被告知“好记性不如烂笔头”，你必须把它写下来。对于飞行员来说，则是“好记性不如烂书本”。

我们来看一个同样来自航空事故的例子。1935年10月30日，波音公司一架名为波音299的新飞机在试飞。波音找了一个精英试飞机组，共5人。结果在首飞时就出事了，飞机坠毁，死了两人，其中一位还是经验非常丰富的功勋试飞员。事后调查发现，这架飞机太新，使用了许多新技术，操作流程与之前的老飞机很不一样。飞行员经验丰富，觉得“我身经百战，开这个没问题”，但后来他忘了一个关键流程。这个流程是之前飞机上不存在，但在这架飞机上必须有的。于是飞机就摔了。

痛定思痛，亡羊补牢，怎么办呢？他们想出了一个办法：把整个流程全部做成一张表，你就按照这个单子一项一项地做就行了。每次上飞机，在飞机启动之前要做哪些检查，一项一项地画勾，最终把流程走下来，你的飞机就可以安全地飞、安全地回来。这个东西就叫做**检查单**（Checklist: 确保所有必要步骤被执行的清单）。我找到的这张就是刚才那架波音299后来成功地变成了一架实用飞机之后的检查单的样子。那架飞机就是二战中赫赫有名的波音B-17轰炸机“空中堡垒”，也是让波音成为百年老店、走到今天非常重要的一款飞机。如果没有B-17，波音肯定不是今天的波音，这是波音第一次大量生产、赚钱的飞机。

今天，飞行员仍然在使用这种检查单。即使你是经验丰富的机长，飞行了数千小时，每次起飞前也必须带着这张卡片（当然，有时卡片已变成iPad），按照上面的内容进行检查。除了这种例行检查单，还有一种“错题本”。我今天带来了一本真实的“错题本”，这就是一本波音737的“错题本”。什么叫“错题本”呢？它叫做**快速检查单**（Quick Reference Handbook, QRH: 飞行员在紧急情况下快速查阅的操作手册）。

飞机一旦出现异常情况，你碰到难题了该怎么办？老师都会说，你碰到难题就勤练，慢慢就有经验了。确实如此，飞行员在第一时间要根据碰到的情况做一些紧急处置，比如飞机突然冒烟、失去动力、窗户破裂等，他们会有些本能反应。但到底是什么原因造成的？你看到的东西都是现象、表现，它到底什么原因造成的？我能不能去逆转这种情况？这时，他们就会拿出这本小书——“错题本”，然后按图索骥。比如，我看到了座舱高度警报，就翻到第二章第一页，它会告诉你此时该做何种处置，非常好用。

不光是飞行员会用这种东西。2008年，**世界卫生组织**（WHO）也向全球的外科医生推广了这种方法。对于外科医生来说，在手术室里面碰到的情况与飞行员碰到飞机故障的情况是很接近的：混乱、复杂。手术室里经常会出现各种意外，忘了这个、忘了那个，甚至做完手术忘了把纱布拿出来，这种情况是有的，因为现场很混乱，你不能保证人不犯错误。于是，世界卫生组织在2008年就学习了飞行员的这套东西，推广了一套叫做“手术安全核对表”的检查单，同样需要你一项一项地做检查、一项一项地打勾。它推广的第一年，2008年向全球八家试点医院推广，结果一年之后，这八家医院反馈的数据显示，手术室里面的重大并发症发生率和手术病人的死亡率下降了50%！非常好用。真的，千万别觉得自己水平很高了，就不需要做这种东西。越是那种例行的常规的东西，在一些特殊情况下面越容易犯错误。

最重要的是，做自己的检查单。我可以跟大家分享一下，我家里有很多检查单。有一种检查单叫“出差检查单”，就是一个例行的清单，你出差的时候要带什么东西，不要每次都去想。你就做一张表贴在大衣柜上，每次拿的时候，想到这个拿了吗？打个勾；那个拿了吗？打个勾。然后你就可以轻松地处理你的出差问题。包括小朋友们考试，每到高考的时候，都会有一种新闻上头条：“某某某考生又忘了带准考证。”如果他有这个检查单的话，他不会犯这样的错误。

#### 秘诀三：显眼包

我们来看另外一起空难。1996年10月2日，秘鲁航空603航班，一架波音757，在秘鲁附近的太平洋坠毁，60人死亡。后来找到了飞机残骸，事故原因是飞机表面一个看起来像跑道的小盖子。仔细看，盖子上面贴着胶带。这种胶带是用来修补高速飞机的。地勤维修人员在维修飞机时，如果飞机受了伤，但不是非常重要的所谓非结构性损伤，比如哪里破了个洞，掉了个螺丝，怎么办？就先用胶带贴上，及时修复，不影响飞行。例如，一位外国网友曾拍到一架飞机起飞前，突然一位地勤人员跑过来，在他的发动机上贴了一块胶带。他吓坏了，说“这也能飞？”这其实是合理的操作。

这种我也遇到过。大家注意看飞机的发动机前面有个小翅膀一样的东西，那个根上也贴了好多这种胶带，这是正常的。那么秘鲁航空这架飞机，这个胶带贴得正常不正常呢？也是正常的。因为这架飞机在出事之前的一段时间在维修，它需要停在机场上维修。飞机表面有很多传感器，好多带小窟窿、小洞洞的传感器，需要让气流进去。但你停在那之后，进去的就不只是气流了，有可能进各种各样的小动物，尤其是昆虫，一些蜂特别容易钻进去，而且煤油味、汽油味特别容易吸引一些昆虫钻进去之后有可能会堵住传感器，就导致问题。秘鲁航空的事故发生在1996年10月，而在此8个月前的1996年2月，南北美洲一家公司的一架飞机也坠毁了，他们发现原因就是传感器上的一个风压管被马蜂堵住了。

所以，这就是亡羊补牢嘛，我就贴个胶带上面防止你钻进去。但问题是，它检修完了之后，地勤忘了把这个胶带撕下来了。结果是和马蜂钻进去一样，导致这个传感器完全失去作用，让飞机的飞行电脑完全混乱，最后飞机就摔了。那么这个问题应该怎么解决？就是这个胶带贴在上面太不显眼了，你不仔细看根本看不出来上面贴了个东西。

我们看看现在大家怎么办。这是我今年三月份去法国图卢兹空客总部开会时，他们拖了一架最新的A321 XLR飞机在那里做展示。你看在飞机的驾驶舱的下面有一个方形的红色的盖子，就是刚才我们说的贴胶带的位置。现在大家用醒目的颜色做一个盖子，不在上面粘胶布了。除了这个之外，这是我们空军的U20在珠海航展的现场，这个飞机上有很多很多的红布条。这红布条是干什么的呢？我还带了一个真的来。看这个红布条上写着几个字：“起飞前取下”。它是干啥用的呢？就是解决刚才我们这种问题。你看它每一个红布条不只是红布条，上面一定会带着一个小东西，比如说某一个套、某一个盖子、某一个插销。那东西都很小，很重要，特别容易被人忘。于是呢，在这些容易被人遗忘的地方挂上一个醒目的红布条。说这个飞机如果推出了，正在跑道上滑行，大家可以看到上面有一个红布条没有摘下来，就意味着上面有一个应该摘下来但没有摘下来的东西。为了防止这种情况发生。

下次你坐飞机的时候，如果你坐在窗户的右侧，飞机从廊桥或停机位去往跑道的过程当中，你会发现右边有几个人跟着你，就是我们的地勤大哥。他负责检查飞机，负责把飞机以一个完美的状态送上天。那么这些地勤做的最后一个动作，就是要把红布条举起来。这个什么意思？不是投降，他是在告诉飞行员说：“你看，这个条我是给你摘了的，我没有让你带着红布条飞，我的工作做完了。”

#### 秘诀四：防呆不防傻

什么意思呢？我们来看看具体的例子。也是空难，1994年6月6日，这是终于说到中国的空难了。我们中国原来有一个航空公司叫西北航空，西北航空的2303次航班从西安起飞飞往广州，起飞后不久飞机失控，坠毁在西安郊区的一个村庄，造成160人死亡。这是目前国内死亡人数最多的一次空难。这架飞机是苏联制造的图-154M，它虽然老旧，但一直生产到2013年。不过今天，已经没有多少航空公司在飞它了。这张图片就是这架飞机。

我们来看看这架飞机的驾驶舱。它很复杂，对不对？看起来很凌乱。但关键问题不在驾驶舱。驾驶舱下方有一个电子舱，大部分飞机电子设备都在里面，需要地勤进行维护。这是737的电子舱，它就像一个仓库里的仓库，非常小，里面有很多电子设备。结果，在图-154M的电子舱里，发生了一个致命的错误。这个致命错误非常小：两个插头插反了。这个插头本应该插在这里，却插到了另一个插头上。就是这样一个错误，导致了飞机的故障。

这个问题出在哪里？出在地勤。当我们的飞机维修人员在维修保养飞机时，他们被放进这个狭窄的电子舱，面对无数的街灯、无数的电缆、无数需要检查的东西。结果呢，他就没有注意到两个插头被接反了。因为当时设计师考虑到了这个问题，说你别接反了，一个插头是这个颜色的，另外一个插头是那个颜色的。但是大家想，在这种非常狭小、大家只能用手电筒照着一个很小的区域的地方，大家可能没有注意到它的颜色就插上了。这个就叫**防呆设计**（Poka-Yoke: 通过设计防止人们无意中犯错的方法）的失效。就是你不能用这种看上去来区分的方式来做这种关键的区分。关键的问题或者有效的问题是什么呢？你让两个插头不能够互相插进去就行了。这两个插头它不一样，对不对？那不就能解决这个问题了吗？你看这些插头，每个插头都不一样，就是你把错误的插头和错误的插头拼在一起的时候，你根本插不进去。这就是一个防呆设计，就防止大家有错误和瑕疵。

事实上，这种防呆设计最早出现在家里。我相信能看懂这张图片的人，至少是90后。你知道这是什么吗？电视机后面，你会看到很多不同的接口，键盘、鼠标、显示器都是不同的接口。这叫做盲插设计，错误的插头和插头不能插在一起。但现在大部分这种盲插设计都被淘汰了。现在是什么样子的呢？一个USB-C，它用于通信，USB-C可以传输电源，可以传输音频、视频和网络。一个插头用于通信，这是新的防呆设计。但在航空领域并非如此。

我们来看看最新的设计。一个空客A350的驾驶舱，对比一下刚才看到的图-154的驾驶舱，你会发现产生了天差地别的差距。首先，它用了更醒目、更直观的大屏幕，还是触屏，去给你交代飞机的关键信息。这里面没有那么多的按钮了，没有那么多的开关了，并且这些屏幕之间还可以互换，换了一块不要紧，我用另外一块顶它也没问题的。这都是重要的安全设计。但重要的问题是，“防呆不防傻”是什么意思呢？这是航空安全界里面经常说的一句话。“呆”是一个人偶尔犯错，防止大家日常可能出现的疏漏，而不是防止人们就真的不知道或者是故意破坏。

#### 秘诀五：多吹彩虹屁

这个是现在最实用的，叫做“多吹彩虹屁”。什么叫“多吹彩虹屁”呢？就是多夸少批评。严肃地说，“多吹彩虹屁”就叫做建立完善的**安全文化**（Safety Culture: 鼓励承认错误、从错误中学习的组织文化），或者说“完善的差错文化”。你可能不太理解，为什么差错里面还有文化？

你看，这是空客公司图卢兹总部主楼旁边的一栋建筑。这栋建筑叫做空客安全促进中心。天津也有一个安全控制中心。里面有什么呢？里面所有的展品都是飞机犯过的错误。例如，最大的展品就在空客安全促进中心。这是什么？这是2017年9月30日法国航空66号航班，一架A380在飞行，右侧第一个发动机的外部风扇突然脱落了。航空公司和法国航空花了很长时间，在格陵兰岛边缘找到了这些脱落的部件。这就是我们刚才看到的部件。他们为什么要找它？他们要分析原因，对不对？为什么飞着飞着它就坏了呢？我哪个设计出了问题？或者有没有制造的问题？你得知道原因，找出原因来才能够解决这样的安全问题。你看，它没有回避这样的事情。在这个整个博物馆的最后一个地方，就是这个安全促进中心最后的地方，有这么一块牌子，纪念所有因为空客飞机空难死亡的人。

作为重要的全球航空巨头，一个航空客机制造商，它没有回避犯错误，反而鼓励自己的员工把错误拿出来，你只需要把错误拿出来和大家讨论，去复盘，去亡羊补牢，一个错误才能够成为一个让这个系统更安全的契机。所以说最关键的就是所谓的差错文化或者是航空安全文化，叫做承认：承认人人都会犯错，没有人是永远不犯错的人，一定会犯错误，所有的人他都会犯错误。第二，不能因为过度的惩罚使人隐瞒错误。这是很多不管是学校、家庭，还是像这种航空企业最容易犯的问题。说我怎么去避免犯错误？我严加惩罚你犯了错误我罚你。事实证明，整个航空业界这种这么多年来的实现经验证明，这种严厉惩罚的方法是行不通的，只能导致大家隐瞒自己的错误，我犯了错误之后我不敢说。一个好的安全文化或者差错文化是鼓励大家把自己犯的错误说出来。最后要从错误中吸取教训。不管是检查单，还是那些防呆设计，还是整个流程当中的任何一步，都是在充分地调查研究，从错误当中找到真正的归因之后亡羊补牢，才会让整个系统变得更加安全。

我相信这些只是一些非常表面的、非常粗浅的，从航空业里面学到的一些简单的指示。如果你觉得有用，你可以在家里用。例如，我相信你应该先用检查单，先用红布条。例如，容易丢的东西，像一个木头纪念品。此外，从今天开始，大家多用正面管教，尽量地奖励大家做对的东西，而不是惩罚大家做错的东西。犯了错误之后，首先要理解错误本身，然后从错误当中去吸取经验。好了，今天就分享这么多，谢谢大家。