--- author: Money or Life 美股频道 date: '2026-01-19' guest: '' layout: post.njk source: https://www.youtube.com/watch?v=DK0tsMQ33Ss speaker: Money or Life 美股频道 tags: - us-healthcare - health-insurance - pbm - telehealth - healthcare-costs title: 揭秘美国医疗体系：系统困境、投资洞察与Hims&Hers的生存法则 summary: 本视频深入剖析了美国医疗体系的复杂性与困境，探讨了高昂的医疗费用、保险拒赔率、PBMs的角色以及Medicare等保险类型的问题。分析了美国医疗体系的‘死亡螺旋’现象，并对比了亚马逊药房与Hims&Hers的商业模式，指出Hims&Hers的成功得益于当前医疗体系的‘崩塌’。内容为投资美股医疗相关企业提供了重要背景知识。 insight: '' draft: true series: '' category: ai-application area: tech-engineering project: [] people: [] companies_orgs: - Claimable - Hims & Hers - Amazon Pharmacy - UnitedHealth Group - CVS - Signa products_models: [] media_books: [] status: evergreen --- 大家好，欢迎来到Money or Life美股频道。我是Ace。本期视频，我们将深入了解美国的医疗体系，这为何如此重要？主要有两点原因。第一，屏幕前的许多朋友可能投资了像礼来（Eli Lilly）或诺和诺德（Novo Nordisk）这样的大型制药公司，或者像我一样，投资了**Hims & Hers**这样的远程医疗平台。无论哪种类型的公司，只要与美国医疗体系相关，了解其宏观背景和动态就显得非常有必要。第二，这是一个更加个人的原因。我们每个人未来都可能面临疾病，并且都在处理自己或家人的保险事宜。了解这个世界上最强大的经济体的医疗体系和保险系统如何运作，是一个非常有趣且值得参考的话题。 促使我制作本期视频的原因，是我观看了一期来自YouTube频道 **The Eisman Playbook** 的采访。采访嘉宾是一家名为**Claimable**的公司的CEO。Claimable在美国主要帮助那些被保险公司拒赔的客户进行申诉（appealing）。这家公司利用AI技术协助客户申诉，以获得他们本应获得的赔付。采访者Eisman本人也患有乳腺癌，正在接受治疗，我在此祝他早日康复。他提供了许多第一手信息，对此我非常感谢。接下来，我将结合Eisman与Claimable CEO的对话，以及我近期对美国医疗体系的一些了解，为大家分享美国医疗体系到底发生了什么，为何它被称为一个“broken system”（破碎的系统）。相信这些内容对于大家投资美股医疗相关企业将非常有帮助。 ### 医疗体系的“破碎”现状与AI的介入 大家是否看过1997年上映的电影《造雨人》（Rain Maker）？电影中，马特·达蒙（Matt Damon）扮演的律师帮助客户与保险公司打官司，原因正是保险公司拒保。近30年后，Claimable公司的作用与电影中律师的角色何其相似，都是帮助病人处理保险赔付的申诉。Claimable这类公司的存在，背后必然有其商业需求。根据其CEO提供的数据，在美国，每100次保险报销申请中，就有15次会被拒赔，高达15%的拒赔率意味着平均每3-5个美国人中就有一人会遭遇拒保。 接下来，我要提到一个“用魔法打败魔法”的说法。这是因为，美国目前的保险公司普遍使用AI来审阅保险报销申请，AI可以在几秒钟内就判定你的申请是否被拒。而Claimable这家公司，也同样利用AI来处理保险申诉。根据法律规定，保险公司在处理申诉时必须使用人工服务进行审阅。利用人工审阅，成功的概率自然会提高。同时，Claimable利用AI提供大量数据支持，极大地简化了申诉流程。因此，一旦进行申诉，成功率高达70%以上。然而，令人遗憾的是，在所有被拒赔的人中，只有1%的人会选择申诉，因为大多数人觉得过程过于麻烦。Claimable公司最常处理的申诉疾病包括需要抗体药物治疗的疾病、关节炎、炎症性肠胃病、偏头痛、哮喘、罕见的儿科疾病，甚至是肿瘤疾病。 Claimable CEO最后提供了一个令人警醒的数据：如果美国的医疗费用上涨1%，其死亡率就会上涨2%。这很容易理解：医疗费用过高，人们“看不起病”，死亡率自然会增加。这正是美国当前正在发生的事情。尽管美国的医疗费用在快速上涨，但美国政府却希望节约开支，这就形成了一个尖锐的矛盾。 ### 美国医疗保险的四大类型与核心角色 要了解问题所在，我们首先需要了解最基本的美国医疗保险类型，它们主要分为四类：商业保险（Commercial Insurance）、Medicare、Medicaid和ACA（即我们熟知的奥巴马医保 Obamacare）。 首先来看**商业保险**。这是最常见的类型，在美国占有约50%的市场份额。通常情况下，这是雇主为员工购买的保险。只要你在工作，并且公司运营良好，你通常无需自己花钱购买商业保险，因为公司已经为你承担了。本期视频将不详细展开商业保险，因为美国医疗保险的核心问题更多集中在后三类。 接下来我们分别来看 **Medicare**、**Medicaid** 和 **ACA**。 **Medicare** 是联邦政府提供的老年人保险。除了老年人（通常指65岁以上），它也覆盖年轻的残障人士以及患有非常特殊疾病的群体，例如肌萎缩侧索硬化症（ALS）这种罕见疾病。对于Medicare的覆盖者，其每年的药品自付费上限（out-of-pocket maximum）是2,000美元。这2,000美元是按年计算的，并非每次看病或每月。这里需要解释一个保险行业的术语：**copay**（或**copayment**）。绝大多数保险运作方式是，即使你有保险，保险也不会100%支付费用，个人仍需支付一部分，这部分个人支付的费用就称为copay。这也能解释为何像Hims & Hers这样的公司选择让顾客现金支付。相较于通过保险支付个人copay，直接现金支付的价格可能相差不大。例如，通过保险支付可能需要100美元的copay，而通过Hims & Hers可能需要130-150美元。这几十美元的差价可以通过平台提供的便利性或其他增值服务来弥补。 **Medicaid** 则主要依据收入来界定，它由州政府提供，供低收入人群使用。大多数州的规定是，家庭收入低于联邦贫困线的138%即可申请。 第四类是 **ACA（Obamacare）**。它适用于以上三种保险都不适用的群体，旨在实现所谓的“全民医疗保险”。以前，如果你不属于前三类，可能就没有保险。现在，即使不属于前三类，也可以通过Obamacare获得保险。需要注意的是，ACA本质上仍是商业保险与税收抵免的结合。你仍然需要从商业保险提供商那里购买保险，但政府会提供税收抵免（补贴）。这类人群的收入通常比能享受Medicaid的低收入人群略高，但又不足以完全自行负担商业保险，因此特别包含了自由职业者或小企业主等群体。 了解了美国医疗体系中的四类不同保险后，我们再来学习医疗体系中的不同角色。从三个维度来看： 1. **在哪里看病**： * **私人职业机构（Practices）**：由一名或多名医生拥有的商业实体。 * **诊所（Clinics）**：提供门诊服务（outpatient）。 * **医院（Hospitals）**：提供住院服务（inpatient）。 需要强调的是，这些看病地方的**老板**是谁。在私人职业机构中，医生就是老板。但在诊所和医院，情况并非总是如此。现在美国有许多诊所和医院属于保险公司，那么老板就是保险公司，而不是医生或院长。 2. **在哪里拿药**： 90%的美国人领取常规药物的地方是**零售药房**，如CVS这样的连锁药店，或沃尔玛、Costco等超市内部的药房，以及社区独立药房。**Hims & Hers**不属于此类，它是一家**在线药房**，同时也是**在线诊所**。 3. **其他关键角色**： * **PBM（Pharmacy Benefit Manager）药费管理商**：这是一个美国以外的人不太了解的角色，它在美国医疗体系无法持续运行中扮演着重要原因之一，将在后文详细解释。 * **保险提供者（保险公司）**：已在保险类型中提及。 * **病患（Patients）**：体系的最终用户。 目前，美国整个医疗体系有一个大趋势，那就是**垂直整合**。大型保险医疗公司通过整合诊所、药房、保险公司甚至PBM，试图“通吃”所有利润。当诊所属于保险公司时，诊所的盈利方式就取决于保险公司，保险公司不仅要赚保险费，还要从诊所看病和药房的业务中获利。 ### Medicare的困境与“死亡螺旋” 了解了美国医疗体系的基本知识后，我们来看具体问题，特别是Medicare和Medicaid。Medicare覆盖65岁以上老年人，其资金来源于联邦政府拨款。政府的拨款额度与患者的疾病严重程度挂钩——疾病越多越严重，拨款越多。这就催生了保险公司的**套利行为（Arbitrage）**。保险公司有激励因素进行“最大化检测”（over-testing），即一旦你可能有点小病，他们就会进行详细检测，并将病情描述得越严重越好，因为这能带来更多政府拨款。然而，在最终理赔时，他们又会进行“最大化拒赔”（maximal denial），即尽量控制赔付金额，花钱越省越好。因为保险公司的利润等于政府拨款减去实际支付的医疗费用。医疗费用越少，拨款越多，利润就越大。这种模式听起来有些“邪恶”，并且确实存在问题。 不久前发生的**联合健康（UnitedHealth Group, UNH）**CEO被枪杀的悲剧事件，虽然极端，但也反映了体系内的张力。由于保险公司拥有大量诊所，支付的医疗费用实际上是在体系内部流转，利润留存。医生在保险公司系统内开药和检查，数据闭环，赔付也更隐蔽。 紧接着，问题来了：美国政府（金主爸爸）不想在Medicare上花费过多，因为斥资太高；同时，政府也不希望人民持续被保险公司压榨。于是，在不久前发布的Medicare第28版修正案中，进行了两项重要调整： 1. **疾病编码修正**：简化了疾病编码。以前哮喘可能分轻度、中度、严重等多个级别，现在可能只有一个统一编码。这意味着保险公司过去通过“过度诊断”制造的纸面高危人群数量被大幅减少，政府拨款也随之减少。这直接导致联合健康（UNH）等公司的收入下降。 2. **患者Copay上限降低**：Medicare的药品自付费上限从2,000美元降低。这进一步减少了UNH的收入。 这两项调整意味着费用压力转移到了联合健康这样的保险公司身上，利润被大量压缩。许多像UNH这样的中小型公司，因为赚不到钱，甚至不想再继续做Medicare业务了。 我们刚刚提到，美国的医疗体系从不同维度看都在“缩水”。这里要引入另一个词——**死亡螺旋（Death Spiral）**。当一个国家的保险费用对个人的负担越来越重时，身体健康的人（如青壮年）可能会选择不买保险，祈祷意外不发生。这样一来，留在保险池子里的人群相对来说身体较差，生病概率更高。这会导致保险公司的赔付率在未来变高，进而保费进一步上涨，形成恶性循环。 不买保险是一个好选择吗？我个人认为显然不是。因为即使再健康的人，也可能遭遇突发意外。当意外来临时，他们仍需看病，最终可能出现在医院急诊室。没有保险的他们将面临昂贵的医疗费用，导致病人和医院双输。病人付不起钱，最终可能个人破产；医院也收不到钱。在美国，有一条法律叫做**EMTALA**，规定如果面临生命危险，医院必须接诊，而不能提前询问支付能力或保险情况。你付不起的钱最终会变成你的债务。因此，医疗费用是美国个人申请破产的第一大原因。例如，50%的美国癌症患者会在确诊两年内申请个人破产。 ### PBM：隐藏的权力与定价黑洞 最后，为大家讲解我在视频中间跳过的PBM（Pharmacy Benefit Manager）药费管理商这个角色。这是一个历史遗留问题，其形成并非一时一刻，而是长期累积的结果。尽管PBM本身不生产药物，也不直接为病人看病，但它拥有巨大的决定权：它能决定患者能买到什么药，买药要付多少钱，以及药企能赚多少钱。可以说，PBM掌握着患者和药企的“生杀大权”。 美国的PBM三巨头分别是属于**CVS**、**Signa**以及**UNH（联合健康）**。为了更好地理解PBM，我为大家介绍**达拉斯小牛队（现达拉斯独行侠队）**的老板**马克·库班（Mark Cuban）**。他所做的事情叫做“Cost Plus Price”（成本加成定价）。他成立了一家名为**Cost Plus Company**的公司，其定价模式非常透明：例如，一款减重药的成本是100美元，他规定药厂拿常规利润15%（15美元），再加上5美元的药剂服务费和5美元的物流费用，最终消费者支付的价格就是125美元。 这与PBM参与的定价模式完全不同。PBM的定价是基于**返点（rebate）**的。作为个人消费者，我们最讨厌返点。PBM的模式是从上而下：药厂要付给PBM的返点越多，意味着药厂自己的利润空间越小。换句话说，药厂想要通过PBM将药品铺开，就必须支付PBM更多的钱。这部分成本最终会转嫁到药品定价上，最终还是由消费者买单。听到这里，大家应该能理解为何美国一些药物如此昂贵，以及为何特朗普政府曾大力试图降低药价，并成立了直接面向患者的药房。特朗普的药房也与马克·库班的Cost Plus Company合作，以其定价作为基准。 听了这么多问题，我感到非常遗憾，因为我个人并没有解决方案。美国医疗体系的“缩水”是一个系统性问题，短期内难以找到一蹴而就的方案。特朗普本人也只是在尝试解决。 ### Hims & Hers vs. Amazon Pharmacy：截然不同的赛道 最后，结合以上学到的知识，我想聊聊**Hims & Hers**，并为大家讲解它与**亚马逊药房（Amazon Pharmacy）**的本质区别。许多人认为它们是直接竞争关系，或者担心亚马逊药房的崛起会挤压Hims & Hers的空间。这其实是一个很大的误解。Hims & Hers能在过去几年茁壮发展，成为远程医疗领域的领先且盈利的公司，除了自身优秀的管理层和发展策略外，很大程度上得益于我在视频前面提到的美国医疗体系的“崩塌”和“缩水”这一事实。 接下来，我们从不同维度对比亚马逊药房和Hims & Hers，相信大家会对Hims & Hers有更全面客观的理解： 1. **药物范围**：亚马逊药房覆盖和配送几乎所有处方药，范围非常广泛。而Hims & Hers则专注于**功能性保健药物**，例如脱发、勃起功能障碍（ED）、心理健康、减肥等。它们的药物范围完全不同。 2. **医生来源**：Hims & Hers拥有自己的**线上医生**。注册成为会员后，即可在线看诊并开药，提供在线诊所和在线药房的双重服务。亚马逊药房则主要承接外部医生的处方，虽然可能也有自己的在线医生，但并非主流。 3. **保险与支付**：亚马逊药房与其他许多药房一样，选择深度集成保险，如Medicare。而Hims & Hers则选择**完全现金支付**。有人会问，不走保险，客户会不会流失？确实会流失一部分。Hims & Hers实际上是在**选择性筛选客户**。很多Hims & Hers治疗的疾病，如脱发、性健康问题，保险公司本来就通常不报销；减重药物也并非全部报销。因此，Hims & Hers针对这部分细分市场提供了自己的服务，为患者提供了**隐私性**、**个性化的药物配方**，以及**绕过保险审核**的优点。因为不走保险，自然没有保险审核，也不会面临拒保和申诉的烦恼。 4. **核心优势**：亚马逊的核心优势在于其**物流配送**能力非常优秀，并且具有价格竞争力。 从以上四点可以看出，亚马逊药房和Hims & Hers走的路线是完全不同的。请大家不要再认为亚马逊药房的出现会让Hims & Hers无法生存。我自己学习后得出的结论是，Hims & Hers这类公司之所以能在过去及未来继续生存，正是基于美国医疗体系正在“崩塌”和“缩水”这一事实。 听起来很遗憾，但这正是美国人民目前面临的状况。本期视频并非专门讲解Hims & Hers，只是因为我投资关注这家公司，所以结合今天对美国医疗体系的科普，为大家简单陈述一下。 好的，今天的视频就到这里。希望我的分享对你投资美股有帮助。请大家帮我点赞、订阅。感谢大家，再见！