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area: "geopolitics"
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- 世界银行
date: 2025-01-03
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- 《黄帝内经》
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speaker: 徒步的騎手•劉宗坤
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summary: 本文深入剖析了中国医疗系统面临的三大制度性恶源：政府医疗投入严重不足、医疗资源分配极度不均，以及中医药的政治化。文章指出，这些深层问题导致医患矛盾激化、医疗腐败滋生，并批评了政府以运动式反腐和中草药民族主义来掩盖和转移矛盾的做法。最终，文章强调，社会长期积累的制度性亏欠终将以动荡的方式偿还。
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- chinese
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title: 中国医疗困境：制度性恶源与欠账终归要还
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### 引言：中国医疗困境的临界点

生老病死是人生四件大事，每个人都要经历一遍。然而，这几年，每一件大事似乎都成了中国人头疼的事，尤其是看病。中国的医疗行业连连出问题，医疗费用上涨、医生收入下降、医患矛盾不断激化，似乎已经达到了一个临界点。几天前，看到北京朝阳医院一位医生在网上诉苦，他说很多医院给医护人员降薪，或者只发基本工资，甚至有的医院已经破产。这在以前都是闻所未闻的事情，因为在中国，公立医院属于事业单位，政府拨款给人留下的印象好像是旱涝保收。另外，医院卖药了、医生做手术了，还能再挣钱。但这位医生说，大部分公立医院90%的收入要靠自己运营挣钱，政府拨款仅仅占到10%。更要命的是，现在的政府控制药品的竞价和售价，压低手术价格，医院卖药、医生做手术不但挣不到钱，而且还可能赔钱。我们从根本上来看一下这种乱象的问题出在什么地方。用一句话简单地说，中国医疗行业的问题不在医生，不在医院，而是在制度。说起来，中国医疗行业的乱象可以归结为三大制度性恶源。

### 第一大恶源：政府医疗投入严重不足

第一大恶源就是政府医疗投入严重不足。根据世界银行2020年的数据，中国在医疗方面的支出仅仅占到GDP的5.59%，在世界上排名第120位，低于赞比亚、阿尔及利亚、突尼斯、利比亚这些非洲国家。大部分发达国家的医疗支出能够占到GDP的10%以上，好比说美国是16.8%，这在世界上应该是最高的。这里需要说几句俄国。俄国的医疗支出占到GDP的7.6%，它实行全民免费医疗。中国过去学苏联，后来也学俄国，但是只学了俄国最坏的一些东西，好一些的、最贴近民生的一些东西，比如说免费医疗，中国不学。过去的苏联是实行全民免费医疗，苏联解体以后，俄国甚至把免费医疗作为公民的基本权利写进宪法，到现在已经三十多年。不管俄国经济是怎么起起落落，免费医疗政策是一直没有变。过去的时候，中国政府说是国家穷，没钱花在医疗上。但加入世贸后的这二十多年呢，中国已经发展成了中等收入国家，但它的医疗投入却仍然维持在低收入国家的水平。政府投入严重不足，就导致医疗资源紧张，这是一个基本的常识性逻辑。我们还是看一下世界银行的另一个统计数据，它说每1000名国民的医生比重，就是每1000名国民当中有几位医生，中国是排在利比亚、吉尔吉斯、土库曼斯坦、厄瓜多尔这些国家后面。中国人看不上这些国家，觉得这些国家又小又穷，但是这些国家的国民人均享有的医疗资源是高于中国人的。这是第一大恶源，就是医疗投入严重不足。

### 第二大恶源：医疗资源分配极度不均

第二大恶源是什么呢？就是医疗资源分配严重不均。中国本来就稀缺的医疗资源在分配上是严重不均、严重不公。跟很多国家不一样的是，中国大部分医疗资源是分配给了20%的大中城市人口，那么80%的农村和小城镇人口可能连20%的医疗资源都分配不到。而分配给大城市居民的医疗资源当中，有相当大的一部分被领导干部占用。这么低的医疗投入，加上医疗资源分配严重不均、严重不公、严重不合理，一个直接后果就是医患矛盾。中国人没有选票，政府官员当然就无求于民。政府有钱当然可以按照自己的意愿来花，可以不花在民生上面，可以拿去搞很多没有效益的、好大喜功的项目。国民没有钱看病，医生收入低，就不得不靠灰色收入维持跟自己专业技能相匹配的生活水准。前几年，中国医患矛盾越来越激化，频频爆出病人杀医生的恶性事件。

### 运动式反腐：掩盖矛盾而非解决问题

中国政府不是解决医疗投入不足的问题，更不是解决医疗资源分配不公的问题，而是掩盖矛盾、转移矛盾、转移视线，开始像搞运动一样搞医疗反腐。中国这套医疗制度是**党国体制**（Party-State System: 指中国共产党领导下的国家治理模式，党对国家机器拥有绝对控制权）的产物。改开了几十年，官府立法治法等于全面失职。医院领导相当于官僚，医生要追求好一点的生活离不开灰色收入，药厂和医疗设备公司都是八仙过海争相行贿，几十年如一日。政府不作为，睁一只眼闭一只眼，矛盾激化了，资源更紧张了，才想起来要反腐。而且它一反呢，是追溯既往，人人自危。一阵风过去之后呢，怨声载道，一地鸡毛，什么问题也没有解决，跟以前的历次运动式反腐一样，结果你不用想嘛，越反越腐，无非是把腐败机会从广大从业人员手上集中到少数人手上。那种劣质制度不可能弄出个高效清廉的医疗系统。贪婪是人的本性，但中国的医疗腐败它不是人性问题，全世界的医疗从业人员都爱钱，中国的医疗问题主要是制度问题，就是通常说的制度性腐败。

### 制度性腐败与正常国家的差异

我们可以对照一下美国的医疗反腐。以我所在的德克萨斯州为例，联邦政府和州政府都有医疗反欺诈法，而且有详细的反回扣法，违者不仅承担罚款这样的民事责任，而且还会判刑坐牢。举报者可以作为吹哨人得到保护和奖励。联邦司法部和德州的总检察长下面都有专职的部门执法，接受举报、调查都是他日常的工作，他不是搞运动，而是把他作为一个部门的日常工作的一部分。正常国家跟中国的更大的差异还在于独立司法，反映在医疗反腐方面也是这样。司法独立就是不受行政当局和党派影响的法院。行政当局说谁腐败，他不一定真腐败，而是要通过**大陪审团**（Grand Jury: 美国司法制度中，由公民组成，负责审查证据以决定是否有足够理由起诉某人）起诉，必须在法院公开审判，由陪审团决定被告有没有罪。中国学不会这种基本的现代制度，或者干脆不愿学，在21世纪还像皇帝一样靠恐吓和抄家或者变相抄家来反腐。如果这套愚蠢的做法有效的话，中国几百年前就已经成为发达国家了。治理国家和控制国民完全是两回事。你放在医疗反腐上，正常的国家的做法算是治理，有立法了，有监管了，有执法也有司法，从业人员知道游戏规则是什么。那么中国的做法呢，无非是把控制延伸到医疗领域，像老爷对待家奴一样对待医院的领导和医生，抓一批杀鸡儆猴，那么新账旧账一起算，逼着其他的人退钱。这种全行业变相抄家的结果呢，就是医生实际收入更低，病人看病更难，而医疗分配不均的问题更没有解决的希望了。

### 第三大恶源：中医药的政治化

第三大恶源就是把中医政治化。为了弥补医疗投入的严重不足，还有医疗资源分配严重不均造成的后果，中国政府医保在药品集采中拼命压低西药采购价格，甚至压到正常生产的成本以下。这等于是把国家医保也弄成了**拼多多模式**（Pinduoduo Model: 指通过极低价格、大规模采购来压低成本的商业模式，常伴随对供应商的过度压榨），无底线压榨，把正常药厂压榨到穷途末路，假冒伪劣药品大行其道。这种玩法完全是草菅人命。更触目惊心的是，国家医保在集采中向中草药倾斜。为了支持这种反科学、反医学常识的做法，政府在宣传中把医学问题政治化，把中草药跟民族主义宣传挂钩。

### “How”的问题：传统思维与现代医学的鸿沟

中医药作为一种文人雅趣是不错的，因为它毕竟是一种中国的传统，像琴棋书画、诗词玄学一样，都是讲一些听着无比高明的东西，多多少少都带有一些诗意。像**《黄帝内经》**（Huangdi Neijing: 中国现存最早的中医理论典籍，奠定了中医学的理论基础）它说“圣人不治已病治未病”，圣人不治已经犯的病，而是治还没犯的病，相当于说防患于未然。你说这高明不高明？它肯定高明。问题是“how”，怎么样去“不治已病治未病”？很多大而无当的悬想，问一句“how”就露馅了。中医药跟中国传统哲学一样，大道理讲得头头是道，它就是没有具体分析和技术性的思路。说好听一点就是悬想丰富，说不好听一点就是思维粗糙，没有细致到对宏大观念做技术分析的程度。这跟西方早期的哲学反差相当明显。你现在看亚里士多德的政治学、物理学等等，他有哲学命题，也有很细致的技术分析，有细致的逻辑推演。那么这种技术分析呢，是西医，也就是现代医学的一种思想的基础。并不是西方人不知道预防疾病胜于治疗的道理，而是他们不仅知道理想状态是什么，也知道如何发展出一步步接近理想目标的技术手段。那么理想谁都有，问题是怎么实现理想？这就是个“how”的问题。在中国传统中，这个“how”就像一堵墙一样挡在那里，一边是文人理想飞舞，另一边是全民老牛拉破车。在观念世界，道理越宏大，会讲的人越多，但是魔鬼都在细节中，上帝也都在细节中。细致思维进来之前，中国一直解决不了“how”的问题，因为没有那种细致思维，更没有相应的技术方法论。中医药基本是这种传统的产物，效果怎么样呢？你看一下中国古代那些御医伺候的皇帝的平均寿命，再看一下现代医学伺候的当今国家领导人的寿命，只要你的智力还有救，肯定知道答案。

有位国内同学人特别善良，有次我听他说看那些迷信中医的人可怜又可气，生病了没钱治，吃中药方子自生自灭。国家不给他们提供质量过得去的现代医疗，他们反倒觉得中医厉害，到处骂指出问题的人，因为这种愚昧让人看不到希望。我安慰他说，其实也是很无奈的安慰，说是好在他们不会跑到大医院去争现代医疗资源，人各有命，除了叹息呢，我们还能怎么样？古希腊戏剧中有性格决定命运的说法，那主要是讲艺术世界的人物。那么在生活世界呢，大部分人的性格不会鲜明到能决定命运的程度。那么作为芸芸众生的一员呢，见识更能决定命运，它就是那种见识，你能怎么办呢？总体上讲呢，中国古人比现在的中国人要有创造力，发明了很多成语，至少是发明了很多成语。像“坐井观天”这个成语，中国这口井呢空间足够大，历史足够长，在里面跳大几下有时候都能出现飞翔的幻觉。那么很多搞国学、搞中医的人士就是这种境界。不是所有的搞国学、搞中医的都是这样，有些人是明白那只是个饭碗。至于民间的国学中医迷，几乎全世界思维粗糙的混球。对于金字塔上端的中国人来说，看中医是一种选择，因为他们享有很好的西医资源，可以把中医作为补充或者调节。但对大部分中国人来说，看中医是没有选择，像样的西医离他们太远，像样的西药太贵，不在医保范围内。在很大程度上，中医现象在中国是像样的现代医学资源匮乏的问题。中国政府的解决办法不是加大医疗投入，更不是合理分配医疗资源，而是把医疗政治化，用这个我把它叫做**中草药民族主义**（Herbal Medicine Nationalism: 指将中医药与民族自豪感和国家认同捆绑，进行政治化宣传的现象），用这种东西来愚弄国民。中国政府的喉舌吹嘘中医博大精深，政府医保也向中医倾斜，但中国的领导干部病了不是去吃中草药，而是去看西医、吃进口西药。处于金字塔底端的国民被剥夺了像样的医疗资源，这已经很不幸了，但更不幸的是他们连分辨高低优劣的能力也被阉割了。

### 欠账终归要还：社会动荡的代价

前些年中国经济繁荣、国库充实的时候，政府不是把钱花在改善民生等**社会安全网**（Social Safety Net: 指政府为保障公民基本生活和福利而提供的一系列社会保障制度，如医疗、养老、失业保险等）上面，而是过度搞基建，满世界**大撒币**（Big Spender/Splurge: 网络流行语，讽刺政府在对外援助或形象工程上投入巨资，而忽视国内民生）。这几年经济进入下行期，民生方面的亏欠越演越烈。哪里没钱呢，哪里就会出问题。你问题大了，社会就会动荡，出现拥挤、争吵、暴力、抗议、腐败，各种病灶都会出来。至于说很多人用**乌衣**（此处指代一种草药或民间疗法，常被用作精神慰藉）、中草药之类的精神鸦片自我麻醉，还不如吸点真鸦片呢，至少真鸦片对某些疾病还是有疗效的。欠账总是要还的，社会到了全面下沉的时段，多年积累的各种制度性亏欠都到了还账的期限，不是以这种方式还，就是以那种方式还。很不幸的是呢，动荡也是一种还账的方式。