--- author: 睡前消息 date: '2025-12-20' guest: '' layout: post.njk source: https://www.youtube.com/watch?v=EXExw9kvKsc speaker: 睡前消息 tags: - healthcare-policy - medical-insurance - pharmacy-management title: 医保资金结算周期与药店困境分析 summary: 医保资金结算周期长导致药店资金周转压力大，国家医保局推进即时结算改革以解决药店和药企困境，但医院现金流或受影响。 insight: '' draft: true series: '' category: ai-ml area: tech-engineering project: [] people: [] companies_orgs: - 国家医保局 - OpenAI products_models: - GPT-4o media_books: [] status: evergreen --- ### 开场与阴阳价格问题 **主持人**: 大家好，2025年12月14日星期日，欢迎收看991期事件消息，请静静介绍话题。10月中旬，一线媒体发现，重庆、湖北的一些药店使用了阴阳价格，付现金，可以平价买药，而刷医保，价格明显更贵。这个问题很快引起了国家医保局的注意。10月11日，医保局出台文件，要求重点检测零售药店的阴阳价格问题。对公，药店想要获得医保结算资格，需要经过严格的审核程序，按照国家医保局自己的文件，最近几年的审核通过率不到50 %，这些搞阴阳价格的药店，好不容易才拿到医保结算资格，为什么宁可违法，也要限制医保买药？。 嗯。 ### 医保结算周期与药店困境 **主持人**: 这是因为现在的医保结算周期太长了，给药店造成了资金周转压力。药店为了活下去，想尽办法要现金，不愿意从医保走着。很多观众应该都有医保买药的经历。药店的工作人员刷完医保码之后，消费者可以看到扣款记录，但是这不代表钱马上就给了药店，只是在医保系统上记了个账。药店想要拿到这笔钱，必须按照当地医保局的政策提交结算申请，医保局审核通过以后，再把钱一次性给到药店。至于说这笔钱多久能到药店手场，每个地区是不一样的。有媒体统计过，目前江浙地区结算是最快的，在45天以内，河南、湖北这些中部地区3个月以上都很常见。打个比方，药店想要拿到医保的货款，待遇就有一点向中国制造业供应链上的乙方必须承担超长的账期。过去几年，国内的大公司都喜欢发行自己的供应链票据，或者直接给供应商打白条。比如说恒大的商票以及比亚迪的的链。供应商。拿到票据以后，再等上几个月才能把票换成钱。医保的结算时间最长，也就是一个季度，比恒大。那商票一两年的兑换期要短多了，但是药店并不直接生产药品，必须高现金流周转。就拿房租来说，大多数药店都开在小区门口或者离医院附近，房租占了总成本的大概4分之1，他还要给员工发工资，向药厂付货款，对比上游欠下游，下游在线原料商的制造业，药店的资金压力可能还要更高一些。 嗯。 ### 药店与医院的成本差异 **主持人**: 另外一方面，药店和医院对比，想要拿到医保的回款，还要承担额外的成本。医院属于公共机构，结算，一般使用政府系统产生成本，一般也是政府来承担，但是药店是企业，本身没有权限直接接入医保的结算平台，必须要借助第三方服务。这些第三方提供了专用的pos机以及专用的结算软件，中间产生的服务费用就由药店跟政府共同承担。一般来说，药店每次结算货款，其中3 %都是第三方的手续费。至于说为什么手续费这么高，钱被谁赚了？，那就是另外一个问题了。 ### 医保账户资金状况分析 **主持人**: 杜工，你刚才提到河南这些中部地区医保账款结算周期要一个季度。作为对比，江浙沪地区也就一个月初头。中部地区结账时间长，是因为医保账户没有钱吗？考虑到中国未来的人口趋势，医保账户当然谈不上乐观，但是短期之内，劳动人口还属于高位。在10后参加工作之前，中国不太需要担心资金短缺问题。现在医保结算周期长，纯粹属于医疗系统自己折腾自己，硬是不缺钱的时候，打断了整个产业的资金链。 对。 先说医保账户，自从中国改变了新冠清零政策，医保资金就不需要支付核酸检测的钱了，再加上医保的审核力度越来越严。医保基金最近几年反而变多了。2023年，全国的医保基金总收入了3.35万亿，花掉了2.82万亿，结存3.4万亿。2024年医保收入3.48万亿，结存数据变成了3.86万亿，增长了5000亿。然河南来说，去年一年结余了165亿，就算从最悲观的角度出发，也只能说中国的医保收入增长在变慢，肯定谈不上没钱。真正的问题还是政府惯性。2018年以前，中国没有统一的机构来管理医保，权限比较分散。比如说农村的人口要用新农合管理权限，一般的卫计委，城镇人口用职工医保，由人社局来管理，有条件的省份会自建一个管理系统，没钱的地方就要用纸质文件对账，打钱也要靠人工审核。所以过去十多年，各地的医保要给医院和药店付钱，每年会先敲定一个预算总额，每季度实报实销，按季度给钱，这就成了医保的结算周期。部分区域。比如说江浙沪信息化程度高一些，1年前就有能力按月结算，但这只能代表当地的营商环境好，不代表国家政策要求。2018年，国务院层面成立医保局，把所有的医保相关权限都整合到一起。从这一年开始，中国医保系统快速信息化，也有能力压缩结算时间了，所以各个省份都出台文件，表示，医保资金要按月结算，到今年为止，明面上还要按季度结算的省分，只是给积累。 ### 政策与实际的脱节 **主持人**: 有中国生活经验的观众都知道，政策一般不代表实际情况。就算省一级出台了政策，就算医保体系有了成熟的系统，各地市医保局的结算流程，可能还是要按照原来的季度周期来设计。另外，医保局作为医疗体系最大的甲方，同时还要接受资金使用审查，也不愿意主动缩减结算周期。所以就算是江浙沪，10年之前就按月结算，现在甚至可以计时结算，在湖北、河南这些地方，1年之前按照季度结算，现在多半还是按照季度给钱。 ### 国家医保局推进即时结算的原因 **主持人**: 今年1月，国家医保局印发通知，要求，年底前80 %左右地区都要实现医保及时结算。4月，各省出台文件，要求，从6月1日起，不再由医院拿到医保资金以后，向企业回款，而是每个月直接由医保部门向药企打钱。按照这份文件要请拿到回款的时间，理论上可以压缩到一个月以内。10月，国家医保局又出台了一份文件，要求到2026年底，医保80 %资金都要实现即时结算，拨付时间不超过20天。从国家到省级医保部门，这些政策都有同一个核心内容，就是进一步压缩结算周期，甚至实现即时结算，你刚才提到，很多地区还没能落实每月结算。为什么国家医保局跨过这一步，直接推进即时结算？。 。 因为就算是按月结算，药店和药企也快撑不下去了。首先，实体药店市场一直在萎缩。2024年的中国药品零售市场，实体药店只占到了65 %，对比2023年下降了2.5 %，零售规模也下滑了1.8 %。一些连锁药店龙头，比如说老百姓药房、国大药房、利润率都出现了负增长。这些实体药店丢掉的市场，显然是被互联网吃掉了。 ### 药店和药企面临的困境 **主持人**: 另外，一方面，卖药的整体利润也降低了。从去年开始，药店卖出去的药物有将近65 %都是集采药品，价格降幅超过50 %，客单价下降了8.9 %。2020年，全国药店的平均利率还有8.2 %，去年就降到了5.7 %，这个利润率也就是跟纺织行业差不多。所以从去年开始，全国有3.9万家药店关门，根据专业机构预测，今年还有5万到10万家药店关门。到了现在，中国只剩下不到60万家实体药店了。 。 药店挣不到钱，药企作为上游，情况也好不到哪里去，还是拿2024年数据来说，去年确实有不少上市药企赚到了钱，基本上都是靠创新药才能提供超额利润，但是在药店和医院流通的药物基本上都是仿制药。去年，全国一共83家仿制药上市公司，整体的净利润只有8 %左右，超过60 %的公司，利润率都跌破了财务警戒线。对于这些企业来说，只要有一个月收不到钱，很有可能就发不出工资。如果这次支付改革起效果，药店和药企不烧能多挣钱嘛，起码可以增加活跃期的概率。按官方宣传，今年3月份，全国22.4 %的定点医疗机构实现了计时结算。到了5月份，全国77 %的地市都宣布计时结算，部分地区甚至把结算实现压缩到了7天以内。 ### 及时结算改革的利弊 **主持人**: 这么看来，国家医保局的及时结算改革算得上是皆大欢喜吗？长远来看，肯定是好事。但是对于现在的医院来说，恐怕有一部分人不会太满意。按照以前的运行逻辑，医院已经形成了一套固定的利益链，用来维持生存。就拿垫款来说，2015年，国务院办公厅的要求，医院支付集采物品货款的时间，从验收到付款不得超过30天。但是医保基金拨付时间都在两个月以上，一个月的时间差就要靠医院自己垫款。所以这条政策出来之后，很多医院不敢订货，药企也不敢给医院发货。为了解决欠款问题，很多地方还出台了周转金制度，要求医保部门每年又预付30 %的采购金额，又来给医院支付集采药款。垫款压力大，医院也会有自己的办法，前面提到过国家医保局这一轮改革之前，医院的医保支付体系里面起到了中转作用，按照以前的付款方式，医保局必须先把钱给到医院，再由医院去付给下游的供应链。比如说药厂和器械公司，医院跟医保局医院也拥有甲方的身份，公立医院掌握了付款权利，就可以把压力转移到下游，延长账期，刚才提到药店的结款账期，最长也就一个季度。医院的账。普遍是药店的一倍，半年以上，很多生产医疗器械的公司，总资产一半以上都是应收货款。这半年的时间差就给医院提供了流动资金。很多医院甚至因此有闲心去拿存款理财，随便搜索一下，就看到南京的眉山医院有7000万元的理财资金，到10月9号就到期了，要求各个金融机构报价，准备换一家理财。中国绝大部分公立医院，虽然医保是主要收入，但是占比也就是50 %左右，还不是全部，就算医保能够计时结算，医院也有现金流问题，现在医保的钱不再过医院账户了，等于抽走了一部分流动资金，甚至抽走了医院可以吃理财红利的存款。所以我说，医院可能短时间不会太高兴。 ### 医保资金状况与未来挑战 **主持人**: 全国医保结余在增长，支付时效也更加及时。就算医院的现金流短时间受到影响，也可以形成新的运行模式。杜工，中国的医保情况是不是比较乐观？暂时不缺钱，不代表医保的情况就很好。刚才提到，过去两年医保节余增长，主要原因还是不合理，支出减少了。另外，一方面，全国的医保体系也提高了审计强度，发现，大量的二三线城市私营的医院骗保，进一步节约了资金。但是总的医保资金时，有钱，不代表每个省或者每个城市都有钱。这里还要介绍一个概念，叫做医保统筹区，简单来说，省级或者市级的行政单位，一般要独立管理医保基金，当地参保人员的医保费，供当地人报销，我在上海交社保，如果想回苏州看病，就要提前办理一个异地就医备案，方便上海把钱打给苏州。虽然中国目前很多地区已经按照省级的行政区去统筹医保了。但是有的地方，比如说河南还是按照地级市管理，省一级管总账医保账户可能有钱，但是具体到地级市情况就不乐观。今年开始，有些城市的医保资金池已经开始出问题了，请敬去帮我读一段报道。有河南新乡网友在当地就诊，发现，院内贴出一则通知，接市局通知，即日起，居民医保每天限额报50元。职工医保每天限额150元，该通知落款为新乡市医保局，时间为2025年6月13日。2024年，新乡的人均可支配收入只有31929元，比全国的平均水平低了23 %。从任何角度来说，这里都是欠发达。城市工作室研究了新乡的财政情况，发现，当地县制医保报销主要是两个原因。 第一个原因还是地卖不出去了。新乡政府没钱去补贴医保资金池。从2023年到2024年，新乡市政府基金收入，也就是卖地收入从104.3亿元下降到63.1亿元，算得上腰斩。同一时间，新乡市增加了45亿的赤字，跟卖地收入缺口差不多。这说明，当地如果不卖地，确实找不到替代的财政来源。政府收入减少，但是支出并没有减少，特别是卫生医疗支出。新乡市医保局通知提到，职工医保每天限额150块，居民医保限额只有50块，这是因为两种医保的资金池紧张情况不一样。职工医保可以理解为在职人员交的医保，只要我们每个月领工资，就会自动扣除。居民医保主要是面向没有固定单位的人，比如说学生、老人、农民每年只要缴费一次，。职工医保，每个月固定缴费，这块医保池的情况就好得多。2024年，新乡的职工医保一共是收了23.6亿，支付21.3亿，一年下来还有两个亿的结余。 。 但是居民医保就要政府出大头了。2020年，新乡居民医保一年要交770块，其中个人只需要交280，政府补贴550。这一年，新乡一共是422.18万人买的居民医保，政府补贴了23.22亿。到了2024年，新乡的参保人数达到了471万人，比5年前多了50万人，政府补贴金额也多了8.3亿。同一年，新乡的居民医保结余只有6000万，稍微多一点人，报销，钱就不够用了。交居民医保人越来越多，同一时间，职工参保人数却在下降。2020年，新乡还有625万常住人口，到了今年就只剩下611万人了。剩下600万出头的常住人口有将近40万，其实是在外地打工，把医保交到了其他城市，而新乡本地已经有将近12.4万老龄人口，比5年前多了13万。青壮年劳动力外出，老年人口增加，进一步提高了新乡的医保支出。今年前三季度，新乡市的卫生健康支出增长了20 %。 。 从这些数据来看，新乡的医疗系统能够坚持到现在算是不容易。刚才提到，医保虽然划分了统筹区，但是不影响异地看病，参保地政府需要从自己的资金池子把钱打给其他城市。这套程序虽然方便，但是现在也带来另外一个问题，就是减少小城市医院的收入，就在西乡旁边，有号称宇宙第一医院的郑州大学第一附属医院。新乡人去郑州看病，坐高铁，只需要几十分钟，所以过去两年，新乡几所公立医院都出了问题，请静静帮我读两段2024年的报道。 。 7月4日，新乡市卫计委向新乡市第三人民医院发出了暂缓校验决定书。责林医院在3个月内进行整改。到了10月3日，整改期限已满，该院在复查中未能达到恢复运营的标准，整改工作依旧未能完成。因此，新乡市卫计委在11月4日依据相关法规，正式注销了该院医疗机构职业许可证。同一天，新乡市中心医院旗下的新乡市肿瘤医院也因整改不达标，无法独立提供医疗服务而被新乡市卫健委注销。新乡市第四人民医院多名医护人员希望解决长达9个月的工资拖欠问题。大概从去年8月起，医院就开始出现欠薪。最初主要体现在基本工资，每个月断断续续的发，后来情况没有任何好转，今年更严重了，一些医护也因此离职。公开资料显示，该院是一所二级甲等综合型医院。新乡四院认为，近年来，医院门诊量、住院病人量大幅减少，收入下降。医疗服务补偿机制不足以弥补其亏损。 。 新乡三家医院出问题的同一年，21世纪财经统计发现，全国492家医院涉及破产重整，这说明新乡医疗体系遇到的问题在全国都是普遍现象。未来十多年，中国绝大多数中小城市都会出现就业人口减少，老年人口增多的问题。怎么保持医保资金和当地的医院正常运转，以及是摆在面前的问题。 无论是药店不接受医保付费，还是新乡医疗系统被掏空，背后都是同一个问题，就是全国性的医保被分割成几百个支付和管理单位。结果呢整体上还不缺钱的时候，局部的医保没钱了。 过去，医保以市或者省级单位统筹，原因是计划经济时代，职工医保按照行政区划上缴，以及各省的财政水平不一样，补贴幅度都有差别。现在人口已经全国流动了，年轻人口的医保交代，沿海，老年人看病，也去大城市的大医院、小城市和小型医药企业的资金枯竭或者被占用，那是自然的结果。要解决这个问题，只能是医保，尽快要全国统一，中央财政把分散的各省的义务背起来，否则等不到人口危机爆发，医保系统就要现出问题了。感谢各位收看991期节目到此结束，我们周日再见。