美国医药行业的灰色地带：合法芬太尼的腐败链

从中国到北美的地下芬太尼产业链令人震惊，而美国境内也存在着合法的芬太尼腐败链。一些处于灰色地带的医生和药厂，以及一位从科学家、专科医生一步步沦为“绝命毒师”的传奇人物，构成了这个复杂的故事。在美国，医生是一个高收入行业，正如那首流行了半个多世纪的乡村歌曲《妈妈们别让你们的孩子长大当牛仔》所唱，父母们更希望孩子成为医生或律师，这两个职业在美国社会被认为是高门槛、高收入的象征。今天，我们将讲述一位来自山东的医生，阮秀璐的故事。

在阮秀璐医生出场之前，我们先介绍一位配角——约翰·考奇（John Koch）医生。考奇在31岁时实现了医生梦想，从乔治亚医学院毕业后，通过住院实习和临床培训，于1997年在阿拉巴马州莫比尔市开设了一家名为“阿拉巴马疼痛专科医生”的诊所，并凭借其兢兢业业的态度在患者中建立了良好声誉。

阮秀璐与约翰·考奇：从医学奇才到“绝命毒师”

七年后，考奇的诊所迎来了一位具有传奇经历的中国医生——阮秀璐。阮秀璐出生于山东济南，1988年毕业于山东医科大学，次年赴美深造。在读书和研究期间，他发表了一百多篇高质量的科研论文。尽管大部分美国医生收入丰厚，但医学研究却是一项繁重且清贫的工作，因此阮秀璐决定转型成为临床医生。2003年，他获得了阿拉巴马州的行医执照。阮秀璐的传奇之处在于，他考取了八个临床专科证书，创下了美国医生个人拥有专科证书的记录。

阮医生加入考奇的诊所后，业务规模迅速扩大。他比考奇医生更具商业头脑，不仅扩展了诊所的经营范围，还在诊所旁边开设了一家药房，实现了“肥水不流外人田”。阮医生不仅是医学方面的专业奇才，也具备将诊所和药房收益最大化的天赋。他的搭档考奇医生则多才多艺，是一位出色的吉他手，拥有自己的乐队“中年危机”（Made Life Crisis）。阮医生打理诊所事务，考奇医生便能将更多时间投入到乐队中，尽管诊所和药房仍是他的主要收入来源，但行医似乎成了他的副业。阮医生也有自己的爱好，他是一位超级跑车迷，拥有18辆跑车，包括3辆宾利、3辆奔驰、2辆保时捷、2辆兰博基尼、2辆法拉利等。考奇和阮医生两位搭档带来的商业成功令人叹为观止。

芬太尼的诱惑与法律的边界

他们的专业是疼痛治疗，涉及麻醉品和兴奋药物，这是一个法律严格管制的领域。同样的化学成分，在医生的处方上是药，一到街头就是毒品。美国联邦政府的受管制物品法（Controlled Substances Act: 美国联邦政府规范受管制药物生产、分销和使用的法律）专门规范这类药品，要求医生必须先获得药品执法局（Drug Enforcement Administration, DEA: 美国司法部下属的联邦机构，负责打击毒品走私和滥用）的许可证，才能为患者开具这类处方药。DEA除了管制药品，也是美国政府的专业缉毒部门，因此也被称为缉毒局。

芬太尼（Fentanyl: 一种药效极强的阿片类止痛药）是一种阿片类止痛药（Opioid Painkillers: 一类作用于中枢神经系统的强效止痛药），药效是吗啡的100倍、海洛因的50倍，处方单位是微克，过量会导致死亡。芬太尼的一个大问题是患者容易上瘾。美国食品与药物管理局（FDA）在批准芬太尼时，特别注明其用于减轻癌症晚期病人的痛苦。然而，在美国医疗行业，医生开处方有一定的灵活性。

卧底调查与回扣链的曝光

2014年8月5日，一名患者来到考奇和阮医生的诊所。他告诉护士，为了减轻病痛，他曾在街头购买毒品，现在想通过医生渠道合法买药。那天是考奇医生出诊，见面不到一分钟就给这位患者开了90粒限制类止痛药。一个月后，这位患者再次来到诊所，尽管没有见到考奇医生，但仍由护士开出了考奇医生签字的处方，同样是90粒限制类止痛药。此后几个月，这位病人又两次来到诊所，均未见到考奇医生，护士直接给他开出了考奇医生签字的处方，药量甚至从90粒增加到110粒。

这并非普通病人，而是美国药品执法局的便衣探员。2015年5月20日，美国司法部驻阿拉巴马南区检察官、联邦调查局（FBI）以及药品执法局驻莫比尔的特别探员联合召开记者招待会，宣布逮捕考奇医生和阮秀璐医生。联邦大陪审团以22宗罪起诉两人，包括违反受管制物品法和违反反回扣法（Anti-Kickback Statute: 美国联邦政府禁止医疗行业回扣行为的法律）。起诉书指控，从2011年1月到2015年5月，考奇医生和阮医生的诊所共开出了28.5万个限制类药物处方，其中6000多个是芬太尼类处方，而绝大部分患者都没有癌症。

在起诉前，联邦执法机关已对考奇和阮医生的诊所进行了近一年的暗中调查，包括派遣便衣探员伪装成病人去诊所开药。法庭文件显示，除了上述找考奇医生开药的便衣探员，药品执法局也曾派出另外两名便衣探员装扮成患者去找阮医生开药，但阮医生没有上钩。调查过程中，执法人员还发现了考奇医生和阮医生大量违反联邦反回扣法的证据。

药厂回扣链：英西斯与加莱纳的案例

美国的反回扣立法已有近百年历史，经过多次修订，目前是联邦政府打击医疗腐败（Healthcare Fraud: 虚报医疗服务或费用以骗取保险或政府医保资金的行为）的主要法律之一。简单来说，反回扣法禁止医疗行业的回扣行为，无论是药厂给回扣还是医生拿回扣，都属于重罪，惩罚相当严厉。每笔回扣最高可判刑五年，没收相当于回扣额三倍的财产，外加罚款五万美元。由于法律明文禁止，药厂不敢直接以现金提成方式给医生回扣，医生也不敢直接拿现金回扣，而是通过各种变相方式进行，形成了行业潜规则。

执法当局对考奇医生和阮医生诊所的反回扣调查，主要集中在他们与两家制药厂的交易上。2012年1月，英西斯医疗公司（Insys Therapeutics）的芬太尼品牌药Subsys被美国食品与药物管理局批准上市，用于为普通止痛药无效的癌症患者止痛。2012年4月25日，阮医生开出了第一个Subsys处方，向保险公司收费1312美元。同一天，考奇医生也开出了第一个Subsys处方，向保险公司收费6308美元。当年10月，阮医生一跃成为全美国开这种药最多的医生，被药厂销售人员称为“鲸鱼”。

2012年末，一家医疗设备公司的销售代表娜塔莉·佩尔赫克斯（Natalie Perhex）来到诊所推销产品。阮医生对她产生好感，决定凭借自己对药厂的影响力帮助她发展事业。法庭文件显示，在一份发给佩尔赫克斯的电邮中，阮医生写道：“我想问你一个私人问题，希望你不会觉得冒犯，你是否已经名花有主了呢？”阮医生向三家药厂倾情推荐佩尔赫克斯，在等待回应期间，他请求佩尔赫克斯做他的演讲教练，帮助他提高在公共场合的演讲技能。

2013年4月，英西斯公司决定雇佣佩尔赫克斯，并让她负责阮医生和考奇医生片区的药品销售。这份新工作年薪只有4万美元，但油水不在工资上，而是在销售提成上。在案发前的两年中，佩尔赫克斯从销售Subsys中拿到的提成高达70万美元，而考奇医生和阮医生是她的主要客户。佩尔赫克斯的工作职责主要有三项：一是搞定保险公司，让相关人员及时批复考奇医生和阮医生的处方账单；二是检查患者的就诊记录，适时提醒考奇医生和阮医生增加处方药量；三是为两位医生安排讲座。

在医疗行业，药厂为医生安排讲座并支付讲课费本身并不违法，但超过一定限度就涉嫌变相回扣，被认为是打反回扣法的擦边球。在佩尔赫克斯担任英西斯药厂销售代表期间，几乎每周都为考奇医生和阮医生安排一场讲座。名义上这类讲座有职业教育的性质，向其他医生传授专业经验和医药知识，但佩尔赫克斯为考奇医生和阮医生安排的讲座却经常没有其他医生参加，只有她和诊所的工作人员在场。大部分讲座干脆安排在饭桌上，每次讲座后，英西斯药厂都向考奇医生和阮医生支付1600美元到6000美元不等的讲课费。不到三年时间，英西斯药厂总共向考奇医生支付了10万美元的讲课费，向阮医生支付的讲课费则高达16.6万美元。

英西斯药厂、佩尔赫克斯、考奇医生和阮医生就这样组成了一个牢固的利益共同体。在三方的共同努力下，这家诊所开出的Subsys处方量在2013年10月达到高峰。两名医生在23个工作日共开出了110个处方，所有患者都通过考奇医生和阮医生的药房买药，仅Subsys这一种药的收费就超过了57万美元。

案发后，执法当局拘捕了英西斯公司的创始人、首席执行官以及其他几名高管，同时也拘捕了包括佩尔赫克斯在内的20多名销售人员。佩尔赫克斯与检方达成了认罪协议，同意作为证人揭发英西斯药厂与考奇医生和阮医生的非法交易内幕。在认罪协议中，佩尔赫克斯承认她代表英西斯药厂安排讲座的目的不是为了向其他医生传授医药知识，而是为了给考奇医生和阮医生发讲课费，激励他们开更多处方。她在法庭上指证，按药厂的要求，这些讲座必须每周安排一次，即使没人参加也得安排。

检方起诉考奇和阮医生的另一项主要罪名是医疗欺诈，这项罪名与另一家药厂有关。2011年1月，美国食品与药物管理局批准了加莱纳公司（Galena）的芬太尼品牌药Abstral上市。加莱纳的销售不像英西斯药厂那么主动，在批准上市后的三年中，考奇医生和阮医生开的Abstral处方并不多。2013年，加莱纳药厂决定加大促销力度，宣布要对这种药品的疗效在患者中展开调查。当然，调查要通过医生来进行，每位医生可以登记25名患者，药厂按照每名患者500美元的标准给医生补贴。考奇医生向加莱纳的销售代表抱怨允许登记的患者人数太少，而且补贴也太低。最终，双方同意把登记的患者人数提高到75名，药厂把给医生的补贴也提高到每名患者2500美元。

协议达成后，考奇医生开出的Abstral处方量暴涨，从平均每月几万微克猛增到每月150万微克。2014年新年前后，考奇医生和阮医生买进了价值130万美元的加莱纳药厂股票。阮医生给考奇发电邮说，他们可以在加莱纳股票上涨中扮演重大角色，他们要扮演的角色就是多开处方。在买进股票后的1月份，阮医生开出了140万微克的Abstral处方，2月份猛增到230万微克，3月份提高到260万微克，同时加莱纳的股票上涨了3倍。

然而好景不长，加莱纳公司的董事会决定允许董事卖掉手上的部分股票，导致股价暴跌。考奇和阮医生大怒，要求加莱纳药厂炒掉董事会和首席执行官。他们开的Abstral处方也大幅下架。当年8月，加莱纳解雇了首席执行官，但阮医生并不满意，他要求新上任的首席执行官到诊所来见他。11月，加莱纳的首席执行官亲自到莫比尔城来拜访考奇医生和阮医生，当月两人开的Abstral处方就猛涨到380万微克。

加莱纳和英西斯是芬太尼类药物市场的两大竞争对手，相互关注对方的销售举动。需要麻醉类药物的病人就那么多，市场就那么大，考奇医生和阮医生多开Abstral的处方自然就会减少Subsys的处方。英西斯药厂对这种事也相当紧张。考奇医生和阮医生也充分利用药厂之间的竞争，把自己的利益最大化。2013年11月，阮医生找到了加莱纳的销售代表，要求参照英西斯模式为他安排讲座。销售代表报到公司后没有获批，显然加莱纳不愿触碰反回扣法的红线。加莱纳拒绝为阮医生安排变相回扣式的讲座，反倒让他在日后的起诉中避免了增加犯罪事实。

2014年6月，一位密歇根医生因为接受英西斯药厂的回扣被起诉，他的涉案行为与考奇医生和阮医生如出一辙，都是通过讲课费变相拿回扣。案发时，那位医生的Subsys处方量已经后来居上，超过了阮医生，成为美国医生之冠。起诉书在陈述这项事实时提供了Subsys的处方数据，考奇医生和阮医生的名字赫然在列，分别名列医生处方量的第五名和第三名。两个人看到起诉书后受到惊吓，决定收敛一下。阮医生指示英西斯药厂把以后支付的讲课费直接捐给大学，并设立了一项以他的名字命名的奖学金。加莱纳药厂的首席执行官最后一次拜访考奇医生和阮医生是在2015年2月，那时离他们被起诉只剩下三个月的时间了。

为什么加莱纳对考奇医生和阮医生不敢怠慢呢？检方向法院提交的证据显示，考奇医生和阮医生开的处方占到了Abstral全美国销售量的30%。2015年5月两人被起诉后，Abstral的销量悬崖式下跌，药厂转盈为亏。

司法审判与最高法院的裁决

美国是发达国家中唯一没有全民医保的国家，医疗制度大体上采用双轨制，私人医保和政府医保并行。公司雇员和家属大多享有公司购买的私人医保。美国医疗费用高昂，保费也在世界上首屈一指。根据《华尔街日报》10月22日的报道，今年美国每个家庭的医疗保险费用平均是2.7万美元，过去15年翻了一番，而且上涨速度还在加快。美国的政府医保主要有两大块：一是低收入家庭医保（Medicaid），费用由联邦政府和各州政府分担；二是退休人员医保（Medicare），年满65岁的老人都可以享有，费用主要来自联邦政府税收。2023年联邦政府的财政预算中，各项医疗支出占到了29%，高达1.9万亿美元。除联邦政府的医疗开支以外，各州政府在预算中的相当大一部分也是用于州内居民的医疗。

有利益有权利的地方就有腐败。为了防止和惩治医疗腐败，美国国会有多项立法。联邦政府这几十年经常动用的主要立法包括健保舞弊法、虚假申报法（False Claims Act: 美国联邦政府打击欺诈政府行为的法律，包含吹哨人条款）、斯达克法（又称禁止医生自立专诊法）以及前面讲的反回扣法。2010年国会通过了奥巴马医保，增加了医生报酬阳光法，要求医药厂必须公布付给医生的每一笔费用。在考奇医生和阮秀璐医生的案件中，检方起诉依据的法律主要就是健保舞弊法和反回扣法。与一般医疗腐败案不同的是，这起案件涉及到受管制药物，所以检方起诉也依据了受管制物品法。起诉书指控考奇医生和阮秀璐医生犯下的主要罪状有非法扩散受管制药物、医疗欺诈、收受回扣以及洗钱。

2017年1月6日，法院开庭。检方传唤了50多名证人，其中包括15名曾找考奇医生和阮医生开过药的患者及其家属，12名诊所和药房的雇员，4名药厂的雇员，7名保险公司的雇员，3名医学专家，以及12名联邦执法人员，包括曾装扮成患者的便衣探员。考奇医生和阮医生在证人席上为自己作证，试图说服陪审团相信他们是清白的。他们的律师也传唤了11名诊所和药房的前雇员、5名患者、3名医学专家去作证，这些证人提供了对两个人有利的证词。整个审判持续了31天。

控辩双方争论的焦点之一是被告有没有违反受管制物品法的犯罪意图。在庭审中，陪审团的主要工作是认定事实，并依据事实来判定被告是否违反了法律，但陪审团成员不是法律专家，需要法官向他们解释法律。具体来说，法官必须用通俗的语言向陪审团解释哪些法律适用于本案，法律具体是怎么说的，应该掌握什么样的标准。在这起案件涉及到受管制物品法的那部分，法官在给陪审团的指示中说，被告的行为是否构成犯罪不取决于他们是否有犯罪的主观意图，而是要看他们的行为是否符合医生行业普遍接受的标准。如果被告的行为不符合医学界通常的做法，按常理判断不是以治病为目的，这就违反了受管制物品法，这就构成犯罪。

依照法官对法律的解释，陪审团经过两天半的审议，判定考奇医生21宗罪成立，阮秀璐医生20宗罪成立。法官判处考奇医生有期徒刑20年，没收非法所得1684万美元；判处阮秀璐医生有期徒刑21年，没收非法所得1523万美元。两人不服，一直上诉到美国最高法院。2022年6月27日，美国最高法院9名大法官一致判决，认定审判庭法官在给陪审团的指示中出现错误。在判被告有罪的时候，不能只依据医生行业的客观标准，而是必须看被告有没有主观的犯罪意图。受管制物品法的相关条款明确规定适用的对象是明知故犯，也就是说，检方要在这项法律下起诉医生，必须证明医生有主观的犯罪意图。在刑事案中，犯罪意图是把犯罪跟过失区别开来的关键要素。按照最高法院的主张，刑法的原则是惩罚有罪恶意图的行为，而不能把过失当成犯罪来惩处。

最高法院把案件打回上诉法院重新判决。2023年1月5日，上诉法院根据最高法院认定的主观犯罪意图标准重新做出判决，推翻了陪审团根据受管制物品法为考奇医生定的五宗罪以及为阮医生定的四宗罪，相关部分打回审判庭重审。陪审团依据反回扣法判定的其他各项罪名不变。上诉法院也勒令审判庭法官重新量刑。考奇医生和阮医生赢了最高法院的判决，但这并不意味着他们能结束牢狱生活。224年7月，这起案件走完了上诉和重审程序以后，审判庭法官判决刑期不变，阮医生仍然是21年徒刑，考奇医生仍然是20年徒刑。至此，这起案件算是尘埃落定。

吹哨人制度：反腐的关键力量

在结束这期节目之前，我们讲讲美国反行业腐败法律中的吹哨人制度（Whistleblower System: 鼓励内部人员举报违法行为并提供保护和奖励的制度）。要惩治医疗腐败，合理的制度设计必不可少，而且只靠政府执法是远远不够的，还要发挥民间的力量。美国有部法律叫《虚假申报法》，这部法律设立了吹哨人制度，为打击医疗行业腐败提供了有效的法律渠道。

回顾近十年曝光的医疗腐败大案，吹哨人制度在每一期案件中都发挥了关键作用。在前面提到的英西斯药厂案中是这样，在加莱纳药厂案中是这样，在2022年赔偿金额创下9亿美元历史记录的百健药业（Biogen）案中也是这样。为鼓励吹哨人举报和起诉药厂的非法行为，法律专门设立了分享诉讼（Qui Tam: 虚假申报法中的一种诉讼形式，允许普通公民代表政府起诉欺诈行为并分享追回的资金）制度，允许普通公民（吹哨人）代表国家起诉违规药厂。分享诉讼主要有两层含义：一是吹哨人起诉违规药厂既符合国家利益也维护了个人利益；二是告赢了药厂或者药厂认罚以后，吹哨人跟国家分享赔偿金或者罚金。根据具体案情，吹哨人可以分到15%到30%的赔偿金或者罚金。例如，如果药厂被判罚1亿美元，吹哨人可以分到1500万美元到3000万美元。

在分享诉讼中，国家利益是反腐，追回被腐败分子侵吞的医疗支出，那都是纳税人的钱财。吹哨人维护了国家利益，同时也得到金钱奖励。公共舆论和民间组织也为医疗反腐提供了强大助力。媒体经常报道大大小小的医疗腐败事件，与民间组织和吹哨人共同组成了反腐的非官方集市。美国有个民间反腐组织名叫“纳税人反欺诈联盟”（Taxpayers Against Fraud Coalition）。2019年，纳税人反欺诈联盟授予英西斯药厂的前销售代表玛丽亚·古兹曼（Maria Guzman）年度吹哨人称号。古兹曼曾负责佛罗里达的药品销售，因为拒绝执行英西斯的变相回扣政策被炒了鱿鱼。她聘请律师起诉了英西斯药厂，古兹曼的诉讼成为联邦政府对英西斯药厂非法销售行为展开调查的导火索。执法人员顺藤摸瓜，追查到考奇医生和阮秀璐医生的诊所。

经过数年的调查取证，美国司法部加入了古兹曼的诉讼。2019年6月5日，英西斯药厂与司法部和古兹曼达成协议，认罚2.25亿美元。那年已经76岁的药厂创始人约翰·科普尔（John Koppel）因为策划以讲座为名的变相回扣项目，被判处5年半徒刑，罚没了所有非法所得。前首席执行官迈克尔·巴比奇（Michael Babich）向法庭认罪，被判处两年半有期徒刑。英西斯药厂另外还有数名高管和二十多名工作人员被起诉，他们或者经过审判定罪，或者主动认罪，被判处有期徒刑或者被判处罚款。

这十几年，在美国医疗反腐中最引起轰动的吹哨人是迈克尔·鲍德尼亚克（Michael Bodniak），他曾担任百健药业市场部的高级经理。2009年，百健药业决策层制定了新的促销计划，要求市场部为开药医生安排付费讲座和付费咨询。鲍德尼亚克认为这个计划明显是为了奖励多开药的医生，涉嫌变相回扣。他要求公司负责合规的部门审核当中的问题，并把情况上报给公司决策层，结果他却被公司降职处理。

鲍德尼亚克属于公司的高管，他收入相当丰厚，而且拥有公司的股票期权。如果做吹哨人，可能会失去这一切，而且官司输赢难测，个人事业也是前途未卜，家人也会跟着担惊受怕。他去找执法部门求助，联邦调查局在他身上安装了窃听器。获得第一手证据以后，他在律师的帮助下正式起诉了百健药业。美国司法部经常会加入吹哨人发起的分享诉讼案，这对打赢起诉药厂的官司至关重要。司法部能动用强大的人力和物理资源去办案，能大幅减轻吹哨人和代理律师的压力。鲍德尼亚克起诉百健药业以后，司法部却决定不参与。

代理律师缺少足够的资源对百健药业的违规行为展开全面调查，而百健药业有着庞大的律师团，不但步步阻挠调查进程，而且对鲍德尼亚克层层施压，甚至威胁调查他就职的新公司。他曾经一度心灰意冷，几乎认输放弃。经过一百多项法庭动议，无数个不眠之夜，在开庭前的几天，百健药业终于认输并且认罚9亿美元。从鲍德尼亚克向公司决策层反映违规问题被降职到百健药业认输，前后历时整整13年。鲍德尼亚克因为这起案件获得了纳税人反欺诈联盟2022年度吹哨人的荣誉，他个人获得了2.66亿美元的赔偿。这是吹哨人分享诉讼的硕果，也体现了法律的强大力量。

吹哨人往往势单力孤，凭一己之力难以抗拒拥有强大资源的药厂。他们的勇气和正义感必须依靠合理的制度才能产生实质效果。律师是这个机制不可或缺的一环，他们以法律为武器，无论是代理吹哨人起诉违法药厂，还是为药厂和医生做辩护，都是在维护这个系统的正常运转。当代社会可能已经不再需要牛仔了，但是仍然需要医生，需要律师，需要好医生，需要好律师。一个健康的社会离不开他们。