引言：中国医疗困境的临界点

生老病死是人生四件大事，每个人都要经历一遍。然而，这几年，每一件大事似乎都成了中国人头疼的事，尤其是看病。中国的医疗行业连连出问题，医疗费用上涨、医生收入下降、医患矛盾不断激化，似乎已经达到了一个临界点。几天前，看到北京朝阳医院一位医生在网上诉苦，他说很多医院给医护人员降薪，或者只发基本工资，甚至有的医院已经破产。这在以前都是闻所未闻的事情，因为在中国，公立医院属于事业单位，政府拨款给人留下的印象好像是旱涝保收。另外，医院卖药了、医生做手术了，还能再挣钱。但这位医生说，大部分公立医院90%的收入要靠自己运营挣钱，政府拨款仅仅占到10%。更要命的是，现在的政府控制药品的竞价和售价，压低手术价格，医院卖药、医生做手术不但挣不到钱，而且还可能赔钱。我们从根本上来看一下这种乱象的问题出在什么地方。用一句话简单地说，中国医疗行业的问题不在医生，不在医院，而是在制度。说起来，中国医疗行业的乱象可以归结为三大制度性恶源。

第一大恶源：政府医疗投入严重不足

第一大恶源就是政府医疗投入严重不足。根据世界银行2020年的数据，中国在医疗方面的支出仅仅占到GDP的5.59%，在世界上排名第120位，低于赞比亚、阿尔及利亚、突尼斯、利比亚这些非洲国家。大部分发达国家的医疗支出能够占到GDP的10%以上，好比说美国是16.8%，这在世界上应该是最高的。这里需要说几句俄国。俄国的医疗支出占到GDP的7.6%，它实行全民免费医疗。中国过去学苏联，后来也学俄国，但是只学了俄国最坏的一些东西，好一些的、最贴近民生的一些东西，比如说免费医疗，中国不学。过去的苏联是实行全民免费医疗，苏联解体以后，俄国甚至把免费医疗作为公民的基本权利写进宪法，到现在已经三十多年。不管俄国经济是怎么起起落落，免费医疗政策是一直没有变。过去的时候，中国政府说是国家穷，没钱花在医疗上。但加入世贸后的这二十多年呢，中国已经发展成了中等收入国家，但它的医疗投入却仍然维持在低收入国家的水平。政府投入严重不足，就导致医疗资源紧张，这是一个基本的常识性逻辑。我们还是看一下世界银行的另一个统计数据，它说每1000名国民的医生比重，就是每1000名国民当中有几位医生，中国是排在利比亚、吉尔吉斯、土库曼斯坦、厄瓜多尔这些国家后面。中国人看不上这些国家，觉得这些国家又小又穷，但是这些国家的国民人均享有的医疗资源是高于中国人的。这是第一大恶源，就是医疗投入严重不足。

第二大恶源：医疗资源分配极度不均

第二大恶源是什么呢？就是医疗资源分配严重不均。中国本来就稀缺的医疗资源在分配上是严重不均、严重不公。跟很多国家不一样的是，中国大部分医疗资源是分配给了20%的大中城市人口，那么80%的农村和小城镇人口可能连20%的医疗资源都分配不到。而分配给大城市居民的医疗资源当中，有相当大的一部分被领导干部占用。这么低的医疗投入，加上医疗资源分配严重不均、严重不公、严重不合理，一个直接后果就是医患矛盾。中国人没有选票，政府官员当然就无求于民。政府有钱当然可以按照自己的意愿来花，可以不花在民生上面，可以拿去搞很多没有效益的、好大喜功的项目。国民没有钱看病，医生收入低，就不得不靠灰色收入维持跟自己专业技能相匹配的生活水准。前几年，中国医患矛盾越来越激化，频频爆出病人杀医生的恶性事件。

运动式反腐：掩盖矛盾而非解决问题

中国政府不是解决医疗投入不足的问题，更不是解决医疗资源分配不公的问题，而是掩盖矛盾、转移矛盾、转移视线，开始像搞运动一样搞医疗反腐。中国这套医疗制度是党国体制（Party-State System: 指中国共产党领导下的国家治理模式，党对国家机器拥有绝对控制权）的产物。改开了几十年，官府立法治法等于全面失职。医院领导相当于官僚，医生要追求好一点的生活离不开灰色收入，药厂和医疗设备公司都是八仙过海争相行贿，几十年如一日。政府不作为，睁一只眼闭一只眼，矛盾激化了，资源更紧张了，才想起来要反腐。而且它一反呢，是追溯既往，人人自危。一阵风过去之后呢，怨声载道，一地鸡毛，什么问题也没有解决，跟以前的历次运动式反腐一样，结果你不用想嘛，越反越腐，无非是把腐败机会从广大从业人员手上集中到少数人手上。那种劣质制度不可能弄出个高效清廉的医疗系统。贪婪是人的本性，但中国的医疗腐败它不是人性问题，全世界的医疗从业人员都爱钱，中国的医疗问题主要是制度问题，就是通常说的制度性腐败。

制度性腐败与正常国家的差异

我们可以对照一下美国的医疗反腐。以我所在的德克萨斯州为例，联邦政府和州政府都有医疗反欺诈法，而且有详细的反回扣法，违者不仅承担罚款这样的民事责任，而且还会判刑坐牢。举报者可以作为吹哨人得到保护和奖励。联邦司法部和德州的总检察长下面都有专职的部门执法，接受举报、调查都是他日常的工作，他不是搞运动，而是把他作为一个部门的日常工作的一部分。正常国家跟中国的更大的差异还在于独立司法，反映在医疗反腐方面也是这样。司法独立就是不受行政当局和党派影响的法院。行政当局说谁腐败，他不一定真腐败，而是要通过大陪审团（Grand Jury: 美国司法制度中，由公民组成，负责审查证据以决定是否有足够理由起诉某人）起诉，必须在法院公开审判，由陪审团决定被告有没有罪。中国学不会这种基本的现代制度，或者干脆不愿学，在21世纪还像皇帝一样靠恐吓和抄家或者变相抄家来反腐。如果这套愚蠢的做法有效的话，中国几百年前就已经成为发达国家了。治理国家和控制国民完全是两回事。你放在医疗反腐上，正常的国家的做法算是治理，有立法了，有监管了，有执法也有司法，从业人员知道游戏规则是什么。那么中国的做法呢，无非是把控制延伸到医疗领域，像老爷对待家奴一样对待医院的领导和医生，抓一批杀鸡儆猴，那么新账旧账一起算，逼着其他的人退钱。这种全行业变相抄家的结果呢，就是医生实际收入更低，病人看病更难，而医疗分配不均的问题更没有解决的希望了。

第三大恶源：中医药的政治化

第三大恶源就是把中医政治化。为了弥补医疗投入的严重不足，还有医疗资源分配严重不均造成的后果，中国政府医保在药品集采中拼命压低西药采购价格，甚至压到正常生产的成本以下。这等于是把国家医保也弄成了拼多多模式（Pinduoduo Model: 指通过极低价格、大规模采购来压低成本的商业模式，常伴随对供应商的过度压榨），无底线压榨，把正常药厂压榨到穷途末路，假冒伪劣药品大行其道。这种玩法完全是草菅人命。更触目惊心的是，国家医保在集采中向中草药倾斜。为了支持这种反科学、反医学常识的做法，政府在宣传中把医学问题政治化，把中草药跟民族主义宣传挂钩。

“How”的问题：传统思维与现代医学的鸿沟

中医药作为一种文人雅趣是不错的，因为它毕竟是一种中国的传统，像琴棋书画、诗词玄学一样，都是讲一些听着无比高明的东西，多多少少都带有一些诗意。像**《黄帝内经》**（Huangdi Neijing: 中国现存最早的中医理论典籍，奠定了中医学的理论基础）它说“圣人不治已病治未病”，圣人不治已经犯的病，而是治还没犯的病，相当于说防患于未然。你说这高明不高明？它肯定高明。问题是“how”，怎么样去“不治已病治未病”？很多大而无当的悬想，问一句“how”就露馅了。中医药跟中国传统哲学一样，大道理讲得头头是道，它就是没有具体分析和技术性的思路。说好听一点就是悬想丰富，说不好听一点就是思维粗糙，没有细致到对宏大观念做技术分析的程度。这跟西方早期的哲学反差相当明显。你现在看亚里士多德的政治学、物理学等等，他有哲学命题，也有很细致的技术分析，有细致的逻辑推演。那么这种技术分析呢，是西医，也就是现代医学的一种思想的基础。并不是西方人不知道预防疾病胜于治疗的道理，而是他们不仅知道理想状态是什么，也知道如何发展出一步步接近理想目标的技术手段。那么理想谁都有，问题是怎么实现理想？这就是个“how”的问题。在中国传统中，这个“how”就像一堵墙一样挡在那里，一边是文人理想飞舞，另一边是全民老牛拉破车。在观念世界，道理越宏大，会讲的人越多，但是魔鬼都在细节中，上帝也都在细节中。细致思维进来之前，中国一直解决不了“how”的问题，因为没有那种细致思维，更没有相应的技术方法论。中医药基本是这种传统的产物，效果怎么样呢？你看一下中国古代那些御医伺候的皇帝的平均寿命，再看一下现代医学伺候的当今国家领导人的寿命，只要你的智力还有救，肯定知道答案。

有位国内同学人特别善良，有次我听他说看那些迷信中医的人可怜又可气，生病了没钱治，吃中药方子自生自灭。国家不给他们提供质量过得去的现代医疗，他们反倒觉得中医厉害，到处骂指出问题的人，因为这种愚昧让人看不到希望。我安慰他说，其实也是很无奈的安慰，说是好在他们不会跑到大医院去争现代医疗资源，人各有命，除了叹息呢，我们还能怎么样？古希腊戏剧中有性格决定命运的说法，那主要是讲艺术世界的人物。那么在生活世界呢，大部分人的性格不会鲜明到能决定命运的程度。那么作为芸芸众生的一员呢，见识更能决定命运，它就是那种见识，你能怎么办呢？总体上讲呢，中国古人比现在的中国人要有创造力，发明了很多成语，至少是发明了很多成语。像“坐井观天”这个成语，中国这口井呢空间足够大，历史足够长，在里面跳大几下有时候都能出现飞翔的幻觉。那么很多搞国学、搞中医的人士就是这种境界。不是所有的搞国学、搞中医的都是这样，有些人是明白那只是个饭碗。至于民间的国学中医迷，几乎全世界思维粗糙的混球。对于金字塔上端的中国人来说，看中医是一种选择，因为他们享有很好的西医资源，可以把中医作为补充或者调节。但对大部分中国人来说，看中医是没有选择，像样的西医离他们太远，像样的西药太贵，不在医保范围内。在很大程度上，中医现象在中国是像样的现代医学资源匮乏的问题。中国政府的解决办法不是加大医疗投入，更不是合理分配医疗资源，而是把医疗政治化，用这个我把它叫做中草药民族主义（Herbal Medicine Nationalism: 指将中医药与民族自豪感和国家认同捆绑，进行政治化宣传的现象），用这种东西来愚弄国民。中国政府的喉舌吹嘘中医博大精深，政府医保也向中医倾斜，但中国的领导干部病了不是去吃中草药，而是去看西医、吃进口西药。处于金字塔底端的国民被剥夺了像样的医疗资源，这已经很不幸了，但更不幸的是他们连分辨高低优劣的能力也被阉割了。

欠账终归要还：社会动荡的代价

前些年中国经济繁荣、国库充实的时候，政府不是把钱花在改善民生等社会安全网（Social Safety Net: 指政府为保障公民基本生活和福利而提供的一系列社会保障制度，如医疗、养老、失业保险等）上面，而是过度搞基建，满世界大撒币（Big Spender/Splurge: 网络流行语，讽刺政府在对外援助或形象工程上投入巨资，而忽视国内民生）。这几年经济进入下行期，民生方面的亏欠越演越烈。哪里没钱呢，哪里就会出问题。你问题大了，社会就会动荡，出现拥挤、争吵、暴力、抗议、腐败，各种病灶都会出来。至于说很多人用乌衣（此处指代一种草药或民间疗法，常被用作精神慰藉）、中草药之类的精神鸦片自我麻醉，还不如吸点真鸦片呢，至少真鸦片对某些疾病还是有疗效的。欠账总是要还的，社会到了全面下沉的时段，多年积累的各种制度性亏欠都到了还账的期限，不是以这种方式还，就是以那种方式还。很不幸的是呢，动荡也是一种还账的方式。