引言：从洗肾到预防的转变

宋晏仁 宋医师: 嗨，大家好，我是宋晏仁宋医师，欢迎您来到《初日会客室》。今天我们为您邀请到的是我的好朋友洪永祥洪医师。

洪永祥 洪医师: 宋院长好，各位观众大家好。

宋晏仁 宋医师: 您最近出了一本书，叫做《肾脏求救中》。很多人看完之后都说，真希望40岁之前洪医师就告诉我们这些事情。所以我想请洪医师来自我介绍一下自己，您怎么样从一个开洗肾（血液透析或腹膜透析: 肾脏功能严重衰竭时，通过人工方式清除体内废物和多余水分的治疗）中心的医生，变成一个希望病人不要洗肾的医生？

洪永祥 洪医师: 我在想到我的心路历程的转变，我那时候大概三万人，现在已经十万了。当然我把我洗肾弄得非常好，把我的员工训练得很好，服务品质、医疗品质都照顾好。他们有时候逢年过节就会来谢谢医师，送个小礼物给医师。有一个洗肾的大姐，她跟我说：“洪医师，谢谢你把我的洗肾照顾得很好。”可是，她又说：“我会更谢谢你。”我才意识到，他们真正想要的是不洗肾。可是现在已经到了末期肾病变，叫做尿毒症（Uremia: 肾功能严重衰竭，体内毒素积累到危险水平的状态），我没有办法让他们不洗肾。我在想如果我十年前遇到她，她可能不用洗肾。

台湾高洗肾率的深层原因：糖尿病与饮食文化

宋晏仁 宋医师: 能不能跟我们来谈一谈这个糖尿病跟慢性肾衰竭（Chronic Kidney Failure: 肾功能逐渐且不可逆地丧失）之间的关系？台湾号称我们洗肾的盛行率、发生率是全世界第一名。那为什么？您是什么原因造成洗肾？

洪永祥 洪医师: 糖尿病、高血压、肾小球肾炎（Glomerulonephritis: 一种肾脏疾病，特征是肾小球发炎），一个一个这样。原来，46%几乎有一半是糖尿病造成的。美国也有很多糖尿病，全世界很多，但那为什么台湾洗肾特别多？我后来才发现，我们对糖尿病的定义，我们知道大部分台湾都是第二型，就到了中年之后，代谢变差开始肥胖，大家都可以理解。可是它真的是一个疾病而已吗？事实上，第二型糖尿病有超过400种不同的基因型，每一种基因型它破坏的地方都不大一样。台湾应该有一个基因型，就是很容易伤我们的小血管。我后来发现在很多西方国家，他们比较容易出现的是周边的神经，脚会麻、很不舒服，可是他们不一定会攻击肾小球。所以还是有不同的基因型。

宋晏仁 宋医师: 您的书中其中谈到说，代谢综合征（Metabolic Syndrome: 一系列增加心脏病、中风和2型糖尿病风险的健康问题）是台湾肾脏问题的起点。那您认为说台湾的问题当中，可不可以稍微分享一下，为什么您会观察到说，台湾的饮食文化问题中，甜比咸更常见？老一辈都说你吃太咸，你吃太咸了，咸很伤肾。想到咸我们想到的是高血压，可是我们后来发现，其实高血压只是可能是造成洗肾第二名到第三名的原因，第一名永远是糖尿病。

洪永祥 洪医师: 我们的手摇饮密度是全世界第一名的，然后还有我们台湾人很喜欢吃炸鸡排。我们的早餐店密度是全世界第一名的，我们的超商密度是全世界第一名的，超商密度代表的就是我们的加工食品。我们年轻人是不喝白开水的，他们只喝饮料。那台湾真的是很倒霉，先天那个第二型糖尿病有一些就很容易伤肾的基因，加上我们的一些精致饮食文化。所以这个真要克服自己的口腹之欲。我一直在讲，你还可以努力去改善。每个人到了40岁代谢都会老化，你可以选择你是不是要回到一个健康的路，还是后面有一堆疾病等着你，糖尿病、高血压、癌症、痛风。这时候还可逆转，所以我其实很努力在这一块。这个健保署也推这个所谓的慢性肾病的防治计划，CKD的计划。

慢性肾病的医学定义与分期

宋晏仁 宋医师: 那如果按照那个分类，分析一下，我们医学上怎么样去定义肾的功能，然后怎么样去分类所谓的慢性肾病？

洪永祥 洪医师: 其实我们大家都会看到肾功能，就会看起那个表，就是慢性肾衰竭分五期。比如说90分以上叫第一期，那这90我们把它切四刀，90分、60分、30分、15分，这样切四刀把它分成五期。那我们怎么知道我们的肾小球滤过率（eGFR: 衡量肾脏清除血液中废物效率的指标）到底是几分啊？我们事实上是抽血，看血中的有一个叫肌酐（Creatinine: 肌肉代谢的产物，血液中肌酐水平常用于评估肾功能），肌酐越高，那你的分数就越低，换算成肾小球滤过率就越低。肾小球滤过率你每次去做体检，红字还是蓝字，他都切一刀叫60分。但是你会发现60分以下我们已经是叫做慢性肾衰竭第三期，60分到90分都已经是第二期了。那所以很多人都觉得，我去抽血明明是蓝字啊，那为什么你告诉我，我已经慢性肾衰竭第二期？那为什么有些人他60几分，医生就说没事没事，你的肾脏根本没问题？这是很令人困惑的。我们这个表是说先确定你有慢性肾衰竭，慢性肾衰竭是说你的肾功能的的确确是在不好的状况，已经超过三个月，然后才来对照这个表。什么什么时候你真的要定期看肾脏科医师？就掉到60分以下。

肾功能波动的解读与早期症状警示

宋晏仁 宋医师: 另外我想这边再细问一下，因为我想其实很多观众朋友在这个临床追踪的过程当中，会发现自己的肾功能好像高高低低，他这次来80几接近90，下一次突然变成70几接近80。那今天刚好你肾脏专家来，我觉得也许可以帮我们解释一下，碰到这种高高低低的时候，通常你会怎么样跟病人解释？

洪永祥 洪医师: 我先讲一件事，就是说一定要同一个实验室、同一家医院的数据做比较比较有意义。A医院跟B医院，它的肌酐本来就有一点误差。那另外一个，我常常在讲，其实正常就跟我们的血压一样，肌酐你今天跟明天测还是会有些许的误差的。包括我们的一些生活习惯、饮食习惯。因为我想要我的肾友每次回来都看到肌酐进步，我都提醒他们，你前一天不要去给我跑步、运动、去训练肌肉，或吃特别多的蛋白质。跟喝水也息息相关，譬如说你这一天你去喝2000c.c.的水，跟喝500c.c.的水，你可以去测试看看，你的肌酐换算成eGFR，那个也完全都不一样。所以其实蛮多的习惯、饮食等等都会影响到。我们很多人其实都很难察觉到自己的肾脏有问题，其实我肾小球50几好像也不太有感觉。那肾功能异常通常大概会有哪一些让人家看得到的症状，或是感觉到的症状？哪一些情况需要提高警觉？

洪永祥 洪医师: 其实真的以症状来判断我的肾脏有没有健康，这是一件很危险的事，真的啊！所以你如果以舒不舒服这种症状跑出来，有有时候都是在末期。那早期你问我，肾脏不好有什么症状？我给你三个字，就是“没有症状”。我们讲一个口诀叫“泡、水、高、贫、倦”：泡就是泡泡尿，水就是水肿，高就是高血压，贫就是贫血，倦就是疲倦。可是我刚讲说，这些出现，除非你是那种肾小球肾炎会比较早出现泡泡尿，不然都是到第四期到第五期。其实这个离洗肾，这就像如同所有的慢性病一样，常常一开始是没症状，很容易被忽略掉，等到有症状的时候常常会太晚。

宋晏仁 宋医师: 但是有一个症状，其实我想要这边顺便来跟您讨论就是，泡泡尿到底出现的有多早？泡泡尿是不是蛋白尿？这一点最重要。

洪永祥 洪医师: 我给大家几个小小方法可以鉴别诊断一下。如果你的泡泡是那种绵密的小泡泡，就像生啤酒，非常小颗，然后上面就一层很厚，那个大部分都是蛋白尿，因为蛋白质是很黏稠的。那如果是那种有大颗有小颗，有大颗小颗，然后不久之后就不见了，大部分都是水喝太少。还有一个年纪大，我觉得年纪大的也会，几乎都会有那个比较黏稠性的一些物质跑出来。但是要确定是不是蛋白尿，如果我刚刚讲说，有些可以看那个泡泡消失的速度大小，但是真正要确定，还是要请医师帮你验一下。

肾脏病患者的饮食调节原则

宋晏仁 宋医师: 那我最后一个问题想要问的就是说，如果我们现在想要以保护肾脏为目标，从饮食这边来谈的话，应该怎么样调节饮食？

洪永祥 洪医师: 这个其实要分两块来讲。我们每次讲到饮食的时候，其实第一块就是说，你肾小球滤过率还有60分以上，你可以很正常的摄取的时候，这当然最重要就是那个六大营养素都要均衡。我们讲说减少一些精制淀粉的一些摄取，然后多摄取一些高膳食纤维的东西。我们讲蛋白质还是要摄取的很多，蛋白质代表的是什么？优质蛋白代表的是我们的必需胺基酸，我们的一些矿物质、维生素B群什么，都是在优质蛋白。所以尤其是过了中年之后，很多的肌少症（Sarcopenia: 随年龄增长出现的肌肉量减少和功能下降），肌肉是我们的代谢的中心，你如果肌肉不够的话，你怎么样代谢这些东西？所以千万不要提早限蛋白饮食（Protein-restricted diet: 限制蛋白质摄入量的饮食，常用于肾病患者），提早进入肾脏病饮食，是不得不的饮食。

洪永祥 洪医师: 但是万一，你的肾小球滤过率已经低于60分，就要逐渐进入一个肾脏病饮食。到45分就要严格的进入一个肾脏病饮食。那肾脏病饮食有几个重点，最后这个是我加进去的。什么叫限蛋白？因为我们的蛋白质，我刚刚讲是优质蛋白，但是为什么我们肾脏病不能吃优质蛋白？一般人我们讲蛋白质要每公斤体重可以吃1.2到1.5公克的蛋白质，但是你一旦是被我们定义叫肾脏病饮食，你就只能吃大概一半，每公斤体重只要0.6到0.8公克的蛋白质，那叫限蛋白。我们因为算几公克几公克，这个实在太麻烦了，你怎么样教会爷爷奶奶算几公克？所以我们大部分都换算成那个份数。豆鱼蛋肉奶这五大类，以一个60公斤左右，一份比如说一颗鸡蛋就是一份，一杯240c.c.的牛奶就一份，那半个手掌大的鱼啊肉啊豆啊，这个就一份。三餐加起来只能五份。

洪永祥 洪医师: 那另外第二个，叫限磷跟限钾。列出一些高磷食物有七大类，什么加工食物、坚果类的、动物内脏，很多很多。那限钾，钾当然是在我们的一些什么蔬菜水果类啊等等这些。列出来这些东西还是可以吃，并不是说一口都不能吃，可是每次那个卫教单章写的，高磷食物有哪些、高钾食物一大堆，他们一口都不敢吃。我后来卫教他们说，什么都可以吃，但是就是高磷高钾食物，你要选择比较吃的那个份量跟频率要吃少一点。

宋晏仁 宋医师: 大概您的建议会是，有没有份数的概念？

洪永祥 洪医师: 其实他们并没有一个份数概念，因为每一种食材它的磷跟钾含量不一样。我们只能卫教，譬如说我们讲说钾这件事好了，钾的卫教我们都比较简单，就是说深绿色的蔬菜，不是钾比较高，你就稍微给它烫过，然后汤汁就不要喝，因为钾是会溶解在水中的。那我们要选择水果，因为蔬菜可以烫，但是水果不能烫。我们就选择比较低钾的水果。那高钾的水果像什么？香蕉、奇异果、哈密瓜、香瓜这一类的。这一类也不是不能吃，就是说你如果真的要吃，香蕉你就只能吃半根，吃少一点。我们比较低钾的水果，我们最常是你可以吃很好的，又有一些抗氧化多酚的什么苹果、芭乐、水梨，你就可以多吃一点。

保护肾脏的营养补充与禁忌

宋晏仁 宋医师: 那有一些观众，其实他喜欢透过特定的食物来保护肾脏。假如是有这样的状态，可以做得到，您会推荐哪一些？

洪永祥 洪医师: 其实因为我们讲说，慢性肾衰竭很容易出现贫血跟疲劳，所以人就会很虚弱。所以那些比较孝顺的儿女们，就会开始大量的去买一些营养品来补充他们。但是我刚刚讲说，其实肾脏病饮食是一个其实是很不大健康的饮食，它要限蛋白、限磷、限钾。所以你如果补充这些保健食品或营养品，真的要很小心。譬如说我们常见的生病，大家就喜欢补鸡精、蚬精、人参精，什么精之类的。可是这个常常会被我们打枪，因为它就是一个浓缩的一些高磷、高钾、高蛋白的东西，这些都不行。如果说你真的是还有一些预算，当然是一定要从天然食物来摄取，这个是最优，不要去吃任何加工的东西。但你有有没有想过，保健食品其实往往是一个加工的食品。但是因为现在的生物科技真的很发达，你如果可以找到好的一些加工，因为我们有时候食物真的没办法吃到那么多。

洪永祥 洪医师: 肾脏病的保护，第一个很重要就是抗发炎。其实很多好的油脂可以抗发炎。我最推荐我的肾友是吃鱼油。这些又可以抗发炎，又可以促循环，又可以降低我们的一些胆固醇。其实我在门诊看慢性肾衰竭，我常常会开促循环的，那我也会开降胆固醇的。可是我后来发现其实鱼油一颗其实有这样的一个效果。但鱼油要很小心，因为他们的代谢很差，很多鱼油像一些大型鱼、什么深海鱼。所以我建议比较小型鱼的鱼油。

洪永祥 洪医师: 第二个可以多摄取一些膳食纤维跟益生菌。膳食纤维肾友严重的不足，因为我们要限磷钾。你知道全谷根茎类是我们一个膳食纤维很高的一个来源，那些糙米、五谷米、燕麦，那属于高磷食物，最好是不要吃。高磷高钾就把膳食纤维全部砍掉了。所以他们严重的膳食纤维不足。因为膳食纤维不足，毒素就排不掉。我们大便便秘的人，尿毒素会特别高。所以我建议就可以补足膳食纤维跟我们的益生菌。

宋晏仁 宋医师: 那您会推荐像比如说人家专门做好的膳食纤维，像比如说三多膳食纤维，外面好多牌子，那种您会推荐吗？

洪永祥 洪医师: 我们国内的法规会规定，你要标示热量多少、糖多少。所以只有会针对，我们讲通关密语就是，只有肾友这个族群需要低磷钾。其实钾对我们人体是一个有用的东西对不对？比如说很多的保健品适合一般人，不一定适合肾友。

不同阶段肾病患者的饮食策略

宋晏仁 宋医师: 您刚刚讲到说，其实洗肾的病人，限蛋白、限磷、限钾，可是最终还需要有热量的来源。可是他如果又是糖尿病，我们连淀粉也要限了。所以蛋白质要保持一定的量，油脂量增加，碳水减少，他其实就已经开始接受。所以您对于低碳生酮饮食（Low-carb ketogenic diet: 一种极低碳水化合物、高脂肪、适量蛋白质的饮食模式）对糖尿病病人有肾脏病的时候的治疗，您的观点会是什么？

洪永祥 洪医师: 糖尿病到进入了慢性肾衰竭，到进入到尿毒症要洗肾，有三个阶段。其实我们的饮食卫教现在主流的，其实是切成这三块。第一块就是说，他肾小球滤过率还有60分以上，他还是以糖尿病饮食为主，你要限的是淀粉类的食物跟精制淀粉、糖这一类。但进入到60分到洗肾之前，我们就要限蛋白、限磷、限钾。这时候是他最辛苦的，因为热量不够、营养不够，人累的一塌糊涂，尿毒又在身上。可是，一旦开始洗肾之后，我们的卫教又不不一样了。我们不限蛋白，我们要努力的去摄取这些优质蛋白质。我们磷跟钾还是要限一下，水也是要限一下，因为他们排水。所以他们很多时候开始进入洗肾，尿毒被我们洗掉了，开始可以摄取优质蛋白了。他们大概在六周到三个月，哇，体力恢复得不得了。他们就回想起，为什么之前医生叫我洗肾，我一直排斥、一直排斥，为什么洗完之后现在体力恢复这么快？这是我们主流医学目前大概在讲，大概是三个有不同区块的一个饮食限制。

宋晏仁 宋医师: 我觉得这个非常非常重要，这个在我们平常碰到的病人里面，每次问我们这些非肾脏专科，有时候答得都不完整。今天非常谢谢您提供这么宝贵的知识。所以今天我们这个学了很多呢。我们这个访谈呢有一个，每次对于我们的来宾都会有很挑战的环节，就是叫做快问快答。

快问快答：肾脏健康的常见疑问

宋晏仁 宋医师: 有很多人讲的，半夜频尿要怎么改善？

洪永祥 洪医师: 重点就是还要改善你的睡眠品质。

宋晏仁 宋医师: 怎么样改善下肢积水？

洪永祥 洪医师: 我都叫他们踮脚尖运动，或者说你可以做一些开合跳等等，要养好你的小腿的肌肉。

宋晏仁 宋医师: 健检要看哪一个指标才能代表肾功能？

洪永祥 洪医师: 肌酐跟肾小球滤过率这两个是最棒的指标。

宋晏仁 宋医师: 肾脏病为什么不能吃杨桃？

洪永祥 洪医师: 杨桃有一个中间的代谢产物，它是有神经毒素（Neurotoxin: 对神经系统有毒性作用的物质）的。那只要是慢性肾衰竭或洗肾病人，一口都不要吃。

宋晏仁 宋医师: 腰痛有可能是肾脏出问题吗？

洪永祥 洪医师: 约十分之一的腰痛是肾脏的问题。大部分都是下背肌筋膜炎等。

宋晏仁 宋医师: 健身为了增肌而吃高蛋白，会影响肾功能吗？

洪永祥 洪医师: 吃高蛋白的来源很重要，那个总量也要控制。假设你有先天肾脏病，不建议吃高蛋白饮食。

宋晏仁 宋医师: 肾脏有有问题的人可以喝酒吗？

洪永祥 洪医师: 最好是滴酒不沾。

未来展望：洗肾治疗的可能逆转

宋晏仁 宋医师: 我们现在在做糖尿病的人，很流行一个观念说糖尿病可以逆转，或者可以变成缓解。未来洗肾有可能逆转吗？

洪永祥 洪医师: 我比较追追踪几个方法，比如有人在做干细胞（Stem cells: 具有自我更新和分化成多种细胞潜能的细胞）什么。但我认为比较最有可能终结洗肾的是，猪跟人体的基因很类似，只有几个基因，他们把它修改之后，就可以把它当做人的肾脏移植到需要他的尿毒症的病人身上。

宋晏仁 宋医师: 您答得真的是非常精彩。那是我们洪医师最近的大作，叫《肾脏求救中》。里面有非常多宝贵的知识，有有时候你听的时候听不清楚，这本书可以当做课后复习本。

洪永祥 洪医师: 谢谢，谢谢宋院长。

宋晏仁 宋医师: 谢谢您来。