医保补贴危机迫近

我是《纽约时报》的 Rachel Abrams，这里是《每日播报》。我平时不太祈祷，但每晚我都会祈祷，希望发生点什么，让我早上醒来查看新闻时，发现补贴已经被延长了。这样明年就不会是 55,000 美元了，总会有办法的。本周，尽管一些众议院共和党人付出了最后的努力来就医保问题达成协议，但国会仍在僵持不下，未能决定是否延长对数百万通过 《平价医疗法案》 (Affordable Care Act) 获得医保的美国人的支持。没有了补贴，（保费）最低每月也要 1,500 美元，这根本不可能。我最初的估计是增长约 1,200%。我记得收到那个消息后，那一整周我都在流泪。这让那些美国人不得不面对一个痛苦的决定。我问我丈夫：“我们该怎么办？”他说：“也许我们就不买医保了。”我当时说：“天哪，绝对不行。”是要继续支付不断上涨的保费，还是冒着没有医保的风险？这几个月真的非常艰难。我一直在做心理准备，迎接明年会是什么样子，而前景相当黯淡。

今天，我的同事 Margot Sanger Katz 将解释谁将受到最大影响，以及这一切如何可能改变在期中选举前夕的政治格局。今天是 12 月 18 日，星期四。Margot，欢迎再次来到《每日播报》。非常感谢。感觉医保和关于健康保险的辩论几乎每天都在新闻中出现。很大程度上是因为 国会 (Capitol Hill) 一直在进行这些重大、持续且不断变化的辩论。但感觉上，本周尤其是一个转折点，所以我们想请你来节目。上次你来的时候，正值政府关门风波的高潮，我们请你回来，是想让你给我们介绍一下目前的最新情况。所以，你可能还记得，关于政府关门风波的核心争论在于，国会是否会延长那些帮助人们在《平价医疗法案》市场购买保险的补贴。这是 民主党 (Democrats) 决定将其斗争核心的议题。他们选择就这些补贴进行斗争，具体原因我认为是因为他们觉得这是一个对他们非常有利的议题。选民在医保问题上更信任民主党。这可以说是民主党最强有力的议题之一，但它并没有成为人们心中最优先关注的问题。这有点像一场赌博。他们能否让人们关注到这个问题？但他们确实做到了。但从通过立法的角度来看，这并没有成功。他们因此关闭了政府，创下了记录。最终，他们决定在没有延长这些补贴的立法的情况下重新开放政府。是的，民主党基本上输掉了这场斗争。他们同意在没有就这些医疗补贴达成任何协议的情况下重新开放政府。他们唯一争取到的是可以在参议院进行一次投票。他们做到了，但共和党人没有投票支持，这件事不了了之。所以，他们只得到了一次失败的投票。

此后，许多 共和党人 (Republicans) 议员，特别是众议院中的温和派共和党人，一直担心该如何处理，因为他们知道补贴的取消将影响到他们的选民。而且他们担心在中期选举来临时会产生政治后果。因此，一些温和派共和党人和民主党人之间出现了一种讨价还价的辩论。他们能否达成妥协？能否通过一项能修补补贴并获得其他共和党人支持的议案？但报名截止日期在周一到来，他们却什么都没通过。所以，我们现在面临的是《平价医疗法案》下大家早已熟悉的 开放注册期 (open enrollment)。是的。我的意思是，你们可能也有类似的情况，我们《时报》也有工作保险。每年都有一个特定的时期，你必须选择并支付你的健康保险，这会让你在全年内都享有保险，每年都有截止日期。所以，即使我们现在还没到年底，但对于这些补贴来说，我们已经到了最后关头。人们现在就必须做出选择。话虽如此，事情可能还没完全结束。本周发生了一件有点不寻常的事。几位温和派共和党人，他们对众议院议长没有给他们投票机会感到非常不满，他们与所有民主党人联手签署了一份所谓的‘要求表决请愿’（discharge petition），这是一种在不经众议院议长同意的情况下将法案提交到全体会议表决的方式。这份法案将把补贴延长三年。嗯。但这份法案可能要几周后才能进行投票，而且能否通过参议院还不清楚。所以，目前看来，这些补贴似乎将到期，很多人将不得不为他们的健康保险支付更多费用。所以，我们在这里经常使用的关键词是‘补贴’。但我想确保人们真正理解这具体意味着什么。补贴是什么？它们是如何变化的？

那么，如果你允许我回顾一下，我认为有必要稍微回顾一下历史，谈谈 奥巴马医改 (Obamacare)。当然。所以，当民主党在 2010 年通过《平价医疗法案》时，他们建立了一个体系，让那些不通过工作或政府项目获得医保的人，可以进入一个市场。如果他们的收入低于联邦贫困线的 400%，也就是大约 63,000 美元。嗯，听起来很多，400%，但那是对单身人士而言，大约是 63,000 美元。对于一个大家庭，可能要达到 100,000 美元。如果你收入低于这个数额，你就能在购买保险时获得一些帮助。而且这种帮助是按比例递减的。你越穷，得到的帮助就越多。其理念是让没有医保的人也能负担得起保险。但随着时间的推移，许多《平价医疗法案》的制定者意识到，对于那些没有医保的人来说，健康保险仍然相当昂贵。因此，在疫情爆发前，大约有 1200 万人注册了奥巴马医改计划。这比法案通过时大家预期的都要少。所以，当疫情发生，联邦政府对增加支出持开放态度时，民主党人重新审视了最初的补贴，并增加了新的补贴，使支付更加慷慨，要求人们承担更少的总保费。

那么，这些更慷慨的补贴是什么样的呢？在民主党疫情期间通过的体系下，基本上所有在这个市场购买保险的人都获得了更多的经济援助。但我认为有两个群体受益尤为明显。第一类是这个市场中最贫困的美国人。根据《平价医疗法案》的计算，是指任何一年收入低于联邦贫困线一点五个倍的人。今年这大约是不到 25,000 美元。民主党人重新设定了补贴，让这些人无需支付任何费用。完全免费。他们基本上可以免费获得一份保险计划。嗯。然后是新增的一类人群，他们根据最初的奥巴马医改设计实际上并未获得任何补贴，但在这种增强的补贴结构下，他们首次获得了帮助。这些人是指收入超过联邦贫困线 400% 的人群。你知道，这个群体包括很多企业家、无法提供医保的小企业员工、农民和牧场主，以及那些选择提前退休（未达到领取 Medicare 资格）或可能失业并难以重返就业市场、依靠储蓄生活的人。所以，基本上，民主党人似乎决定，补贴不仅需要更慷慨，而且需要覆盖更多人。我认为这是一个很多民主党人都觉得‘被遗漏’的群体，所以民主党人很高兴能够回来尝试修复这个项目，这实际上给其中一些人带来了巨大的经济改变。这就是民主党在 2021 年实施的计划，起初他们将其设为短期计划，但很快就发现有更多人注册了保险。我们知道是什么在推动这种增长吗？是哪类人？什么收入水平？几乎所有的增长都来自于最低收入群体。这些人有资格获得零保费。

我认为这有几个原因。首先，这个群体更有可能没有医保。如果你想想低收入人群的工作类型，他们通常不太可能获得健康保险。你知道，如果有人从事多种 零工经济 (gig economy) 的工作，或者兼职，这些工作通常不包含健康保险。所以这些人确实受益于能够去别处获得免费的保险计划。‘免费’也是一个非常重要的吸引力。事实证明，即使要求人们支付少量费用，也可能极大地劝退他们，尤其是低收入人群，让他们不愿参加这类项目。很多非常低收入的人甚至没有银行账户。所以，你可以想象一下，那个人如何支付月度保费？他们无法写支票，也没有信用卡。并非不可能，但这会增加难度。共和党人如何看待奥巴马医改补贴的这些变化？嗯，我认为重要的是要记住，共和党人从未喜欢过奥巴马医改。他们觉得那是浪费钱。他们认为这给健康保险体系施加了太多规定。而这是一个巨大的扩张，涉及更多的资金，吸引了更多人加入这个体系。我认为他们还反对一些具体的政策变化。他们非常不喜欢‘所有人都能免费获得保险’的这种想法。他们觉得这很不公平。其他人都要为健康保险支付费用。而且我认为很多共和党议员觉得，即使是这些非常低收入的人，如果他们真的重视自己的保险，也应该支付少量费用，以证明这是他们真正想要和需要的。

但当然，当时这并不重要，因为民主党控制着整个政府。他们拥有参议院、众议院和白宫。所以到了 2022 年，民主党决定将这些更慷慨的补贴延长更长时间。他们只是未能使其永久化，因为，你可能还记得，来自西弗吉尼亚州的保守派民主党参议员 Joe Manchin 坚持不让其成为永久性政策。民主党选择让政策在 2025 年到期，因为他们希望届时能在政府中拥有足够的影响力，能够达成一项两党妥协，以进一步延长补贴。但事与愿违，共和党在 2024 年大获全胜，这就是为什么我们现在处于这种境地，他们为这项政策辩护的唯一方式就是关闭政府。好的。这就把我们带到了补贴即将到期、但未达成任何协议的时刻。我们对哪些人将受这些补贴取消的影响最大有所了解吗？基本上，这个市场里的每个人在某种程度上都会受到影响。我提到过，在增加补贴之前，市场里大约有 1200 万人。现在市场里大约有 2400 万人。所以我们刚才谈到的低收入群体，这是最大的群体，占了市场的一半。这些人将从每月支付零保费变成每月支付大约 50 美元。然后是中等收入群体。这些人也需要为他们的保险支付更多费用，平均每月可能要多付 150 美元左右。然后是收入超过 65,000 美元的人群。这部分人占市场份额较小，但从金额上看，他们面临的影响最大。其中一些人将面临每月增加 1,000 美元甚至 2,000 美元的费用，而没有这些增强型补贴。

没错。因为对于那部分最高收入者来说，他们的补贴将完全消失。所以他们将看到最大的潜在费用增长。是的，没错。他们将面临绝对巨大且天文数字般的费用增长，对其中一些人来说可能根本无法支付。因此，在过去几周里，当所有收入阶层的人都在审视他们的选择并思考华盛顿的持续纷争时，我认为很多人开始考虑一些非常艰难的选择。他们是应该购买一个不太慷慨但 免赔额 (deductible) 很高的计划，这样他们就不必支付那么多？他们是应该尝试调整工作，也许少赚点钱，正好达到可以获得补贴的门槛？他们是否需要赚更多钱，找第二份工作，或者削减一些生活开支，以便能够支付保费？所有这些在本周都达到了顶点：截止日期已到，补贴未能延长，人们最终不得不决定选择哪种保险，或者根本不选择任何保险。我们稍后回来。‘你好。’‘早上好，我是 Lizzie。’‘嘿，我是《时报》的 Anna。你怎么样？’‘还好，我能帮你。’《每日播报》的制作人 Anna Foley 一直在与通过《平价医疗法案》市场购买保险的人们交谈，了解他们如何应对补贴的减少。你能不能先简单介绍一下你自己？我住在田纳西州山城。我曾是一名亚马逊的送货司机。我为一家小型家族企业工作。我经营我女儿的纹身店。所以，我是一名小企业主。你喜欢自己做老板吗？你知道，这很符合我的性格。我不喜欢别人对我发号施令。但说实话，像这样的事情，医保方面的压力，真的变得越来越棘手，越来越困难。真的没有好的选择。每一个计划都迫使我在成本、服务提供商和处方药上做出妥协。每一个都是如此。我患有一种罕见的慢性病，叫做 嗜酸性粒细胞性哮喘 (eosinophilic asthma)，我需要每月注射一种特殊的 生物制剂 (biologic injection) 才能呼吸。仅这种药物的共付额（co-pays）每月就要 350 美元，这使得我的总医疗费用达到每月约 700 美元。可悲的是，能够呼吸竟然成了一种奢侈。

你将不得不改变生活中的哪些方面来支付这笔医疗费用？我不得不根据我的健康保险来做重大的职业决定。比如，在积累了这么多年的经验和专业知识后，我是否要去星巴克工作，只为了福利却几乎没有收入，但至少我的家人有 灾难性疾病 (catastrophic coverage) 的保障？我已经过着非常节俭的生活了，这只会让它‘如虎添翼’，你知道的。比如，更多地使用优惠券，步行上班而不是开车。嗯。哦，哇。那要走多远？三英里。哦，那可不近。确实不近。是的。今年的圣诞节已经很艰难了。我想给我妈妈买助听器作为圣诞礼物，但现在我只能选择送几个香薰蜡烛了。我今年也结婚了，但这在经济上改变了情况，对吧？因为如果你的家庭人口是 1 人，你作为单身人士的收入可以比作为两个人时高得多。你知道，比如结婚后，你的收入要保持在 84,600 美元以下才能低于 400% 的贫困线。所以，我们是不是就该离婚了？你明白我的意思吗？这是我们正在考虑的事情，就是离婚。真的。是的。基本上，没有补贴我们就无计可施了。所以，谢天谢地，我们尽量保持健康，但你知道，我们只能寄希望于最好的结果，并在需要时自掏腰包支付。所以，截至目前，你没有 2026 年的健康保险。没错。是的，我们只有到今年的 12 月 31 日。我有几位家人说，他们希望国会能振作起来，通过一些法案来提供帮助。否则，他们将不得不放弃他们的保险。所以，世界上有些事情是我无法控制的。我是一个完全的控制狂。我只需要政府在极少数情况下提供帮助。其余的，我保证我会自己处理。这是一个显而易见的、迫切需要帮助的领域。我只是觉得我一生都做得很好，但我感觉自己被欺骗了，现在我该怎么办？我需要真正地重新思考我的未来。这让我感到失落、困惑和遗憾。

Margot，我们的同事 Anna Foley，她是《每日播报》的制作人，她花了大量时间与那些正面临艰难医疗选择的人们交谈。我想知道你是否能为我们预测一下，对这些人来说，明年及以后会是什么样子。我们确实不知道确切答案。国会预算办公室 (Congressional Budget Office)，他们是帮助国会弄清楚其法律会产生什么影响的‘书呆子’。他们认为，到 2026 年，将有约 200 万人因这项政策而失去医保，在未来十年内将有近 400 万人。但也有其他严肃的分析师估计影响会更大。自 2021 年实施这项政策以来，市场注册人数翻了一番。所以，如果你想想那些新获得保险的人，有 1200 万人。我们现在可以说是回到了之前的政策。一方面，这对那些无法负担医疗费用或不得不大幅重新考虑其可负担医疗费用的人来说，确实是颠覆性的。但从某些方面来看，这也代表着回归到一种‘现状’。所以我想知道你如何看待我们即将进入的世界。是的，我认为民主党人在谈论这个问题时，实际上可能有些误导。他们一直表现得好像补贴会消失一样。我认为这引起了一些人的恐慌，以为所有的补贴都会消失，人们将不得不支付全部的健康保险费用。但这并不属实。我们正在回归的是奥巴马医改的原始结构，这是民主党在 2010 年仔细思考、起草并通过的。所以，我们确实知道，有更多的人获得了额外的经济援助并购买了保险。这无疑会改变人们的生活，并极大地影响人们的保险覆盖范围，但关于在这些市场中何种程度的补贴是合适的，以及应该要求人们为健康保险支付多少费用，存在真正的争论。因为在同一时期，当我们花费所有这些额外资金帮助人们购买保险时，保险本身的成本也变得昂贵得多。为什么在过去几年里，健康保险变得如此昂贵？人们喜欢抨击健康保险公司，没有人真正喜欢它们。他们不喜欢它们有多贵。他们还有很多其他不喜欢的地方。但健康保险之所以昂贵，是因为美国的医疗保健非常昂贵，而且成本在不断增长。最近有很多原因。当然，我们有了这些 GLP1 抗肥胖药物 (GLP1 anti-obesity medications)，这些具有革命性作用的药物。它们真的能帮助很多人改善健康，但它们成本高昂，而且很多人想服用。这是美国医疗保健系统更广泛趋势的一个例子，那就是我们喜欢使用新技术。当有新的、前沿的药物或治疗方法出现，似乎能真正改善公众健康时，我们就会想使用它们，即使它们成本很高。

我知道你之前提到，在政府关门后的几周里，共和党人一直在试图制定某种医保法案，现在我们有了这份‘要求表决请愿’，但截至周三下午，你认为最有可能的解决方案是什么？我认为很难说。我们正处于这场辩论的中间。我认为通过这份‘要求表决请愿’可以看出，一些共和党人确实对这个问题在政治上感到担忧，但你也可以看到，另一些共和党人就是不喜欢奥巴马医改，不想往里面投入更多资金，他们正在党内进行这种斗争。他们控制着政府，而民主党人无法独自完成这项政策。所以，我认为我们只能在接下来的几周里观察，看是否会有某种妥协。但即使其中一项法案在未来几周或几个月内出台，情况仍然会很复杂，因为很多人已经选择了今年的保险计划，而他们当初选择保险时并不知道这些补贴会回来。但我认为最可能的情况是，我们将回归到疫情前的政策，即人们确实能获得购买保险的帮助，但远不如过去几年那么多。我想知道我们应该如何看待你提到的政治压力，因为我们不仅要进入中期选举年，而且就在去年，联合医疗（United Healthcare）的负责人被枪杀身亡，人们坦率地说在欢呼，他们说这就是联合医疗和其他保险公司收费过高时会发生的事情。他们正在利用人们。所以，从政治影响来看，可能让数百万人失去健康保险，这会如何改变政治格局？许多从这些增强型补贴中受益的人实际上并不住在民主党执政的地区。他们住在由共和党控制、并在上次选举中投票给特朗普的州。所以，奥巴马医改注册人数增长最多的地区是南部各州，如德克萨斯州、佛罗里达州、田纳西州、佐治亚州。这些都是真正的共和党州，如果这些选民因为失去他们曾经获得的重要经济援助而责怪他们的共和党议员，他们可能会在投票中表达意见，并将他们选下台。但我确实认为需要指出的是，这只占公众的一小部分。我们只谈论了在这个市场中的 2400 万人。而在整体民意调查中，很少有美国人在即将到来的选举中将医疗保健列为他们的首要问题。所以我认为问题在于，补贴问题是否开始更多地起到象征作用，提醒美国人他们对这个小市场之外的医疗保健系统高昂费用的不满，因为对每个人来说，医疗保健都在变得更昂贵，对吧？当然，现在这个国家正在进行一场关于整体可负担性的更大规模的对话，对吧？即使超出医疗保健的范围，这也是人们关心的问题，当然也是选民关心的问题。是的。我认为，随着美国人听到越来越多来自邻居、家人和朋友的故事，这个问题在中期选举期间如何演变，确实是一个值得关注的问题。Margot Singer Cats，非常感谢你的到来。谢谢邀请我。我们稍后回来。